OtterFillكيف تملأ استمارة التأمين الصحي S1106 (Cerfa 15763)
Cerfa 15763*02، المعروفة باسم S1106، هي الاستمارة التي ترسلها إلى التأمين الصحي العام الفرنسي (Assurance Maladie) لفتح حقك في تغطية نفقاتك الصحية عندما لا تكون منتسبًا بعد إلى أي نظام فرنسي للضمان الاجتماعي. تملؤها عندما تبدأ العمل في فرنسا، أو إن كنت لا تعمل، عندما تقيم في فرنسا إقامة مستقرة ونظامية، وعادةً بعد 3 أشهر.
آخر مطابقة مع النموذج الرسمي:
- النموذج
- Cerfa 15763
- الإصدار
- N° 15763*02 (S 1106a)
- الجهة المُصدِرة
- Assurance Maladie
- لغة النموذج
- Français
- إلى أين ترسلها
- إلى صندوق التأمين الصحي في مكان إقامتك: CPAM (النظام العام) أو MSA (النظام الزراعي)، بالبريد أو في المكتب
- متى
- عندما تبدأ العمل في فرنسا؛ ودون عمل، بعد 3 أشهر من الإقامة المستقرة، إلا إذا كنت في حالة تعفيها الاستمارة
- ما الذي ترفقه
- بياناتك المصرفية (RIB مع IBAN)، ونسخة من جواز سفرك أو بطاقة هويتك، وتصريح إقامة إن لم تكن من مواطني الاتحاد الأوروبي أو المنطقة الاقتصادية الأوروبية أو سويسرا، وإثبات عملك أو إقامتك 3 أشهر
- التكلفة
- تقديم الطلب مجاني
- الطول
- صفحتان (2): الاستمارة على الوجه الأمامي، وقائمة المستندات على الظهر
ما هذا النموذج
تغطي فرنسا النفقات الصحية لكل من يعمل في فرنسا أو يقيم فيها دون عمل إقامة مستقرة ونظامية: هذه هي الحماية الصحية الشاملة (Protection universelle maladie، PUMa). إن لم تكن منتسبًا بعد إلى نظام فرنسي للضمان الاجتماعي، فبهذه الاستمارة تطلب من التأمين الصحي فتح حقوقك. عنوانها الرسمي «Demande d'ouverture des droits à l'assurance maladie»، ورقماها Cerfa 15763*02 وS 1106a، ولذلك تُسمّى S1106.
للوجه الأمامي ثلاثة أجزاء: A، من أنت وأين تسكن؛ وB، وضعك من حيث العمل عند وصولك إلى فرنسا؛ وC، تصريح على الشرف وتوقيعك. ويعدّد الظهر المستندات التي ترفقها بحسب جنسيتك ووضعك. وبالملف نفسه يمكن للصندوق أن يمنحك رقم ضمان اجتماعي فرنسيًا إن لم يكن لديك رقم بعد.
الاستمارة ملف PDF قابل للتعبئة، بالفرنسية فقط. تملؤها على الشاشة أو باليد، ثم تطبعها وتوقّعها وترسلها مع نسخ من مستنداتك. بعض الخانات قصيرة (على الشاشة لا تتسع خانة البريد الإلكتروني إلا لنحو 10 أحرف)، فقد تحتاج إلى إكمالها باليد.
من يجب أن يملأه
تملأ هذه الاستمارة إن لم تكن منتسبًا بعد إلى نظام فرنسي للضمان الاجتماعي، وكنت:
- تعمل في فرنسا، أيًا كانت جنسيتك.
- لا تعمل وتقيم في فرنسا إقامة مستقرة ونظامية، عادةً منذ أكثر من 3 أشهر.
- فردًا من العائلة (زوجًا أو زوجة، أو شريكًا في المساكنة، أو شريكًا في PACS) يلتحق بشخص مؤمَّن يعمل أو يقيم في فرنسا أو يرافقه للاستقرار في فرنسا: تنص الاستمارة على أنك تملؤها أيضًا.
- عائدًا للاستقرار في فرنسا بعد العيش في الخارج.
لا تستخدم هذه الاستمارة إذا:
- كان الضمان الاجتماعي لبلد آخر يغطيك، مثلًا بصفتك عاملًا منتدبًا إلى فرنسا من الخارج أو متقاعدًا: تقدّم إلى صندوقك استمارة S1 («Inscription dans l'Etat de résidence») أو، للبلدان خارج أوروبا، مستندًا معادلًا.
- أردت إلحاق أطفالك القاصرين: لذلك استمارة S3705، ترسلها مع هذه الاستمارة.
- كانت لديك حقوق مفتوحة بالفعل في نظام فرنسي للضمان الاجتماعي.
شرح كل حقل
A. بياناتك
| في النموذج | معناه | كيف تملؤه |
|---|---|---|
| AVos nom et prénoms | اسمك الكامل كما في وثائق الأحوال المدنية. | اكتب أولًا اسم العائلة عند الولادة، ثم اسم الاستعمال إن وُجد (مثل اسم العائلة بعد الزواج)، ثم جميع أسمائك الشخصية بترتيب شهادة ميلادك. إن كنت فنانًا أو مؤلفًا وتستخدم اسمًا مستعارًا، فأضفه بعد اسم العائلة. |
| AVotre n° de sécurité sociale (si vous en avez un) | رقم الضمان الاجتماعي الفرنسي، إن كان لديك رقم. | اكتب الأرقام الـ 13 في الخانة الطويلة والمفتاح المكوّن من رقمين (2) في الخانة القصيرة. إن لم يكن لديك رقم فرنسي قط، فاتركها فارغة: سيمنحك الصندوق رقمًا. |
| AVotre n° d’allocataire (allocations familiales, si vous en avez un) / CAF de | رقمك كمستفيد لدى صندوق المخصصات العائلية (CAF)، إن كان لديك رقم. | املأها فقط إن كان صندوق CAF قد منحك رقمًا: اكتب الرقم، وبعد «CAF de» اسم ذلك الصندوق. وإلا فاترك الخانتين فارغتين. |
| AVotre date de naissance | تاريخ ميلادك. | اكتب اليوم ثم الشهر ثم السنة في المربعات، رقمين (2) لكل من اليوم والشهر و4 للسنة: 3 يوليو 1990 يُكتب 03 07 1990. |
| ACommune et pays de naissance | البلدة والبلد اللذان وُلدت فيهما. | اكتب الاثنين، مثل «Lagos, Nigeria»، بالتهجئة الواردة في جواز سفرك أو شهادة ميلادك. |
| AVotre nationalité : française / UE/EEE/Suisse / autre | الفئة التي تنتمي إليها جنسيتك. | ضع علامة على française إن كنت فرنسيًا، وعلى UE/EEE/Suisse إن كنت من مواطني بلد في القائمة على الظهر أو من سويسرا، وعلى autre لأي جنسية أخرى. يحدد اختيارك مستندات الهوية التي ترفقها. |
| AVotre adresse / Code Postal / Commune | مكان سكنك في فرنسا. | اكتب الرقم والشارع، ثم الرمز البريدي المكوّن من 5 أرقام (Code Postal) والبلدية (Commune). استخدم العنوان الذي تسكن فيه فعلًا، وهو نفسه الوارد في عقد الإيجار أو الفواتير. |
| AVotre n° de téléphone | رقم هاتف يستطيع الصندوق الاتصال بك عليه. | اكتب رقمًا فرنسيًا إن كان لديك: تتسع الخانة للأرقام الـ 10 لرقم فرنسي. |
| AVotre courriel | عنوان بريدك الإلكتروني. | على الشاشة لا تتسع الخانة إلا لنحو 10 أحرف. ينصح الصندوق الوطني للتأمين الصحي (CNAM) بإضافة عنوانك باليد على الاستمارة المطبوعة قبل إرسالها. |
| ASi vous n’avez pas d’adresse personnelle, nom et adresse de l’organisme auprès duquel vous avez élu domicile | جهة تستلم بريدك إن لم يكن لديك عنوان شخصي. | املأها فقط إن لم يكن لديك عنوان خاص وكنت قد اتخذت عنوانًا بريديًا (élu domicile) لدى جهة، مثل مركز بلدي للعمل الاجتماعي (CCAS) أو جمعية معتمدة. اكتب اسمها وعنوانها ورمزها البريدي وبلديتها، وأرفق شهادة التوطين (attestation de domiciliation) التي أعطتك إياها. |
B. وضعك من حيث العمل
| في النموذج | معناه | كيف تملؤه |
|---|---|---|
| BActivité professionnelle – précisez laquelle | تعمل في فرنسا. | ضع علامة إن كنت تعمل في فرنسا، واذكر بكلمات قليلة نوع النشاط، مثل salarié (موظف بأجر). |
| BSans activité | ليس لديك نشاط. | ضع علامة إن لم يكن لديك عمل ولا نشاط آخر، واكتب في الخانة المجاورة تاريخ وصولك إلى فرنسا. |
| BAutre – précisez | وضع ليس عملًا ولا انعدامًا للنشاط. | ضع علامة إن لم تنطبق عليك أي من الخانتين الأخريين، وصف وضعك بكلمات قليلة. |
| Bdate d'arrivée en France | اليوم الذي وصلت فيه إلى فرنسا للعيش فيها. | املأها إن وضعت علامة على Sans activité أو Autre: اليوم والشهر والسنة، 8 أرقام. دون عمل يجب عادةً أن تكون مقيمًا في فرنسا منذ أكثر من 3 أشهر، فاكتب التاريخ الحقيقي واحتفظ بما يثبته. |
C. التصريح والتوقيع
| في النموذج | معناه | كيف تملؤه |
|---|---|---|
| CAttestation sur l'honneur à compléter par le demandeur | تعهدك بالإبلاغ عن التغييرات وتصريحك بأن كل شيء صحيح. | لا تكتب شيئًا هنا. بتوقيعك تتعهد بإبلاغ الصندوق فورًا بأي تغيير في الجزء A وبأي نقل لسكنك الرئيسي إلى الخارج، وتصرّح على شرفك بصحة البيانات. وتنبّه الاستمارة إلى أن التصريحات الكاذبة قد تؤدي إلى غرامة أو عقوبة مالية أو ملاحقة قضائية. |
| CFait à / Le | مكان التوقيع وتاريخه. | اكتب البلدة بعد «Fait à» والتاريخ بعد «Le»: اليوم والشهر والسنة، 8 أرقام. |
| CSignature du demandeur | توقيعك. | اطبع الاستمارة ووقّعها بخط يدك: يحتاج الصندوق إلى استمارة موقّعة. |
المستندات المرفقة (ظهر الاستمارة)
| في النموذج | معناه | كيف تملؤه |
|---|---|---|
| VersoPour justifier de votre identité (et de la régularité de votre séjour) | إثبات هويتك، وإن لم تكن من مواطني الاتحاد الأوروبي أو المنطقة الاقتصادية الأوروبية أو سويسرا، إثبات نظامية إقامتك. | يرفق المواطنون الفرنسيون ومواطنو الاتحاد الأوروبي والمنطقة الاقتصادية الأوروبية وسويسرا نسخة من بطاقة الهوية أو جواز السفر. ويرفق الآخرون نسخة من تصريح أو مستند إقامة ساري المفعول، مثل carte de séjour مؤقتة أو متعددة السنوات، أو carte de résident، أو تأشيرة إقامة طويلة تقوم مقام تصريح الإقامة مع صفحات الهوية في جواز السفر، أو شهادة طلب لجوء، أو إذن إقامة مؤقت. |
| VersoPour l'obtention de votre numéro de sécurité sociale : copie intégrale de votre acte de naissance ou extrait avec filiation | شهادة ميلادك، وتُستخدم لإنشاء رقم الضمان الاجتماعي. | إن كنت لا تعرف رقمك ووُلدت في الخارج أو في واليس وفوتونا، فأرفق نسخة كاملة من شهادة ميلادك، أو مستخرجًا يذكر اسمي والديك (filiation)، أو مستندًا معادلًا صادرًا عن قنصلية إن توفر لديك. يجب أن يكون موثقًا، مثلًا بختم واضح. وسيخبرك صندوقك إن كان يلزم ترجمته. |
| VersoSi vous exercez une activité professionnelle | إثبات أنك تعمل. | إن كنت تعمل، فأرفق نسخة من أي مستند يثبت ذلك، مثل عقد العمل أو قسيمة راتب. |
| VersoSi vous êtes sans activité professionnelle : pour justifier de la stabilité de votre résidence en France | إثبات إقامتك المستقرة في فرنسا. | إن كنت لا تعمل، فأرفق ما يثبت أنك تقيم في فرنسا منذ أكثر من 3 أشهر، مثل عقد إيجار، أو إيصالات إيجار متتالية، أو فواتير متتالية للطاقة أو الماء أو الهاتف الثابت، أو فواتير فندق عن آخر 3 أشهر، أو شهادات مدرسية، أو شهادة طلب لجوء يزيد تاريخها على 3 أشهر. إن كان أحد يستضيفك، فإنه يكتب تصريحًا على الشرف يذكر فيه تاريخ بدء استضافتك، ويرفق إيصالات إيجار أو فواتير باسمه عن آخر 3 أشهر. وإن كان ظهر الاستمارة يذكر وضعك ضمن الحالات المغطاة دون انتظار، فأرفق بدلًا من ذلك ما يثبت هذا الوضع. |
| VersoSi vous avez des enfants mineurs à votre charge : le formulaire S3705 | أطفالك القاصرون الذين تعولهم. | املأ استمارة S3705 («Demande de rattachement des enfants mineurs à l'un ou aux deux parents assurés») وأرسلها مع هذه الاستمارة؛ يمكنك تنزيلها من ameli.fr أو طلبها من صندوقك. ويرفق طالبو اللجوء شهادة طلب اللجوء التي تذكر أطفالهم القاصرين. |
| VersoPour le versement de vos prestations : votre relevé d'identité bancaire (n° IBAN) | الحساب المصرفي الذي يحوّل إليه الصندوق تعويضاتك. | أرفق بياناتك المصرفية (relevé d'identité bancaire، RIB) التي تُظهر رقم IBAN. |
المصطلحات الأساسية
| المصطلح في النموذج | معناه |
|---|---|
| Assurance maladie | التأمين الصحي العام: فرع الضمان الاجتماعي الفرنسي الذي يعوّض النفقات الصحية. موقعه ameli.fr. |
| Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) | الصندوق المحلي للتأمين الصحي في النظام العام. ترسل الاستمارة إلى CPAM في مكان إقامتك. |
| Protection universelle maladie (PUMa) | الحماية الصحية الشاملة: تغطية النفقات الصحية لكل من يعمل في فرنسا أو يقيم فيها إقامة مستقرة ونظامية. |
| Résider en France de manière stable et régulière | العيش في فرنسا بشكل دائم (دون عمل، عادةً منذ أكثر من 3 أشهر، و6 أشهر على الأقل في السنة للاحتفاظ بالحقوق) وبشكل قانوني (بتصريح إقامة إن كانت جنسيتك تتطلبه). |
| Numéro de sécurité sociale | رقم الضمان الاجتماعي الفرنسي الشخصي: 13 رقمًا ومفتاح من رقمين (2). ويُسمّى أيضًا NIR. |
| Nom d'usage | اسم عائلة تستخدمه في حياتك اليومية إلى جانب اسم الولادة، مثل اسم عائلة الزوج. |
| N° d’allocataire (CAF) | الرقم الذي يمنحه صندوق المخصصات العائلية (Caisse d’allocations familiales، CAF) للأشخاص الذين يصرف لهم مخصصات. |
| UE/EEE/Suisse | الاتحاد الأوروبي والمنطقة الاقتصادية الأوروبية وسويسرا. لا يحتاج مواطنوها إلى تصريح إقامة؛ تكفي بطاقة الهوية أو جواز السفر. |
| Élire domicile (attestation de domiciliation) | اختيار جهة معتمدة لاستلام بريدك عندما لا يكون لديك عنوان شخصي؛ وتمنحك شهادة توطين. |
| Titre ou document de séjour | المستند الذي يسمح لمواطن بلد من خارج الاتحاد الأوروبي والمنطقة الاقتصادية الأوروبية وسويسرا بالإقامة في فرنسا، مثل carte de séjour أو تأشيرة إقامة طويلة تقوم مقام تصريح الإقامة. |
| Acte de naissance avec filiation | شهادة ميلاد تذكر اسمي والديك. |
| Relevé d'identité bancaire (RIB) | مستند مصرفي يذكر اسم صاحب الحساب ورقم IBAN. |
| Formulaire S1 « Inscription dans l'Etat de résidence » | استمارة أوروبية تسجّلك في بلد إقامتك عندما يدفع بلد آخر تغطيتك الصحية، مثل البلد الذي يصرف لك معاشك التقاعدي. |
أخطاء شائعة
- 1
التقديم مبكرًا دون عمل
دون عمل تحتاج عادةً إلى أكثر من 3 أشهر من الإقامة المستقرة في فرنسا. انتظر حتى تستطيع إثبات ذلك، إلا إذا كان ظهر الاستمارة يذكر وضعك ضمن الحالات المغطاة دون انتظار.
- 2
استخدام هذه الاستمارة بينما يغطيك بلد آخر
العمال المنتدبون والمتقاعدون الذين يغطيهم الضمان الاجتماعي لبلد آخر لا يملؤون هذه الاستمارة، بل يقدّمون إلى الصندوق استمارة S1 أو مستندًا معادلًا.
- 3
الأسماء بترتيب خاطئ
اكتب أولًا اسم العائلة عند الولادة، ثم اسم الاستعمال إن وُجد، ثم جميع أسمائك الشخصية بترتيب وثائق الأحوال المدنية، بتهجئة جواز السفر.
- 4
إثباتات إقامة لا تغطي 3 أشهر
فاتورة واحدة لا تكفي. أرسل مستندات متتالية تغطي آخر 3 أشهر، مثل إيصالات الإيجار أو فواتير الطاقة، أو تصريح من يستضيفك مع فواتير باسمه.
- 5
عنوان بريد إلكتروني مقطوع
على الشاشة لا تتسع خانة البريد الإلكتروني إلا لنحو 10 أحرف. اكتب العنوان كاملًا باليد على الاستمارة المطبوعة.
- 6
نسيان البيانات المصرفية أو تصريح الإقامة
يدفع الصندوق إلى حسابك، فأرفق RIB يُظهر رقم IBAN. وإن لم تكن من مواطني الاتحاد الأوروبي أو المنطقة الاقتصادية الأوروبية أو سويسرا، فأرفق أيضًا نسخة من تصريح أو مستند إقامة ساري المفعول.
- 7
إضافة أطفالك على هذه الاستمارة
يُسجَّل الأطفال القاصرون على استمارة S3705، التي ترسلها مع استمارتك.
- 8
عدم الإبلاغ عن تغيير
بتوقيعك تتعهد بإبلاغ الصندوق فورًا بالتغييرات في الجزء A وبانتقالك إلى الخارج. حافظ على تحديث عنوانك لدى الصندوق.
أسئلة وأجوبة
ما استمارة S1106؟
هي الاسم الشائع لـ Cerfa 15763*02 (S 1106a)، «Demande d'ouverture des droits à l'assurance maladie»: طلب فتح حقوقك في التأمين الصحي العام الفرنسي عندما لا تكون منتسبًا بعد إلى أي نظام فرنسي للضمان الاجتماعي.
إلى أين أرسل S1106؟
إلى صندوق التأمين الصحي في مكان إقامتك: CPAM للنظام العام أو MSA للنظام الزراعي. يذكر موقعا ameli.fr وmsa.fr العناوين. يمكنك إرسالها بالبريد أو تسليمها في CPAM؛ ولا يراجع مستشار ملفك معك إلا إذا حجزت موعدًا بالهاتف.
هل عليّ الانتظار 3 أشهر قبل التقديم؟
إن كنت تعمل، فلا: تقدّم عندما تبدأ العمل. وإن كنت لا تعمل، فعليك عادةً إثبات إقامة مستقرة لأكثر من 3 أشهر. يعدّد ظهر الاستمارة استثناءات، مثل اللاجئين المعترف بهم والمستفيدين من الحماية الفرعية، والعائدين من تطوع دولي، والمستفيدين من المخصصات العائلية أو مساعدات السكن أو AAH أو RSA أو ASPA أو ASI، وأفراد العائلة الذين يلتحقون بشخص مؤمَّن للاستقرار في فرنسا.
هل أحتاج إلى شهادة ميلاد؟
فقط للحصول على رقم ضمان اجتماعي، إن كنت لا تعرف رقمك ووُلدت في الخارج أو في واليس وفوتونا. يجب أن تكون نسخة كاملة أو مستخرجًا يذكر اسمي والديك، موثقًا مثلًا بختم واضح. وسيخبرك صندوقك إن كانت تلزم ترجمة.
هل التأمين الصحي الفرنسي مدفوع؟
تقديم الطلب مجاني. قد تطلب Urssaf لاحقًا من بعض المؤمَّنين على أساس الإقامة وحدها اشتراكًا يتوقف على دخلهم، كما ينص قانون تمويل الضمان الاجتماعي لعام 2026 على مساهمة من المؤمَّنين دون عمل يحدد مرسومٌ مقدارها. راجع الصفحة الرسمية لمعرفة القواعد السارية.
ماذا يحدث بعد إرسال الاستمارة؟
يدرس الصندوق ملفك وقد يطلب مستندات إضافية. ثم تتلقى رقم الضمان الاجتماعي، وأحيانًا رقمًا مؤقتًا أولًا، ويمكنك إنشاء حسابك على ameli، ومنه تطلب بطاقة Vitale (carte Vitale). لا تذكر الاستمارة مدة للمعالجة.
أنا مواطن من الاتحاد الأوروبي ولا أعمل. هل هذه هي الاستمارة الصحيحة؟
في الاستمارة خانة لمواطني الاتحاد الأوروبي والمنطقة الاقتصادية الأوروبية وسويسرا. ويوجّه مستشارو Assurance Maladie كذلك الأوروبيين غير العاملين إلى طلب عبر الإنترنت على inactif-europeen.ameli.fr يعالجه مركز مخصص (CREIC). وإن كان بلد أوروبي آخر يدفع معاشك أو تغطيتك الصحية، فأنت تحتاج إلى استمارة S1 بدلًا منها.
هل يمكنني ملء S1106 عبر الإنترنت؟
يمكنك ملء ملف PDF على الشاشة، لكن عليك بعد ذلك طباعته وتوقيعه بخط يدك وإرساله إلى صندوقك مع نسخ من مستنداتك.
املأ هذا النموذج بلغتك
ارفع النموذج إلى OtterFill. يشرح لك كل سؤال بلغتك ويعبّئ الإجابات مسبقًا من مستنداتك ويراجع النموذج قبل أن تقدّمه.
هذا الدليل يشرح نموذجًا ولا يُعدّ استشارة قانونية أو ضريبية أو استشارة هجرة، والنماذج تتغيّر: راجع التعليمات الرسمية قبل التقديم.