OtterFill

كيفية تعبئة نموذج SS-5

نموذج ⁦SS-5⁩، «Application for a Social Security Card»، هو طلب يُقدَّم إلى إدارة الضمان الاجتماعي الأمريكية للحصول على أول رقم ضمان اجتماعي (Social Security)، أو بطاقة بديلة، أو تعديل سجلك مثل اسم جديد. يعبّئه المواطنون الأمريكيون والأجانب الحاصلون على إذن عمل من وزارة الأمن الداخلي (DHS)، ويحملونه مع المستندات الأصلية إلى أحد مكاتب الضمان الاجتماعي.

آخر مطابقة مع النموذج الرسمي:

النموذج
SS-5
الإصدار
Form SS-5 (12-2024)
الجهة المُصدِرة
Social Security Administration (SSA)
لغة النموذج
English
الجهة المستلمة
إدارة الضمان الاجتماعي (SSA)، في مكتب محلي أو في Social Security Card Center
من يعبّئه
أنت، أو أحد الوالدين أو الوصي القانوني عن الطفل؛ والنموذج واحد للمواطنين والأجانب
المستندات
أصول أو نسخ مصدَّقة من الجهة التي أصدرتها؛ لا صور ضوئية ولا نسخ موثقة لدى كاتب عدل. وتُعاد إليك
الحضور الشخصي
إلزامي إذا كان عمرك 12 سنة أو أكثر ولم يكن لديك رقم ضمان اجتماعي قط
التكلفة
مجاني. يتبع هذا الدليل الإصدار ⁦SS-5 (12-2024)⁩

ما هذا النموذج

نموذج ⁦SS-5⁩ هو الطلب الورقي للحصول على رقم ضمان اجتماعي (SSN) وبطاقته. ويُستخدم النموذج نفسه لثلاثة أغراض: بطاقة أصلية (رقمك الأول)، وبطاقة بديلة (الرقم نفسه وبطاقة جديدة)، وتعديل سجلك أو تصحيحه، مثل اسم قانوني جديد أو تغيّر الجنسية أو تصحيح تاريخ الميلاد.

يتكون النموذج من خمس صفحات. تشرح الصفحات من 1 إلى 4 المستندات المطلوبة وكيفية تعبئة بعض البنود ومكان تقديمه. والصفحة 5 هي الطلب نفسه، وفيها 18 بندًا مرقّمًا. تعبّئه بحبر أسود أو أزرق، وتوقّعه بخط يدك، ثم تحمله أو ترسله بالبريد مع مستنداتك إلى مكتب الضمان الاجتماعي. ولا تقبل SSA إلا الأصول أو النسخ المصدَّقة من الجهة التي تحفظ السجل، وتعيدها إليك.

للحصول على بطاقة أصلية تُثبت عمرك وهويتك، وإما الجنسية الأمريكية وإما وضع هجرة حاليًا وقانونيًا يسمح بالعمل، بمستندين اثنين على الأقل (2). وإذا كان عمرك 12 سنة أو أكثر ولم يكن لديك رقم قط، فعليك الحضور شخصيًا. وتتيح SSA أيضًا بدء الطلب عبر الإنترنت على ⁦ssa.gov/number-card⁩ ثم إكماله في مكتب ومعك مستنداتك.

من يجب أن يملأه

تستخدم نموذج SS-5 إذا:

  • كنت مواطنًا أمريكيًا لم يحصل قط على رقم ضمان اجتماعي، مثل طفل لم يُطلب رقمه في المستشفى.
  • كنت أجنبيًا موجودًا في الولايات المتحدة بصورة قانونية ولديك إذن عمل من DHS، مثل المقيم الدائم، أو العامل بتأشيرة عمل، أو حامل Employment Authorization Document، أو الطالب المأذون له بالعمل، ولم تطلب الرقم ضمن طلب الهجرة الخاص بك.
  • فُقدت بطاقتك أو سُرقت أو تلفت، وتحتاج إلى بطاقة بديلة ولا يمكنك طلبها عبر الإنترنت.
  • تغيّر اسمك، أو أصبحت مواطنًا أمريكيًا، أو في سجلك معلومات خاطئة تريد تصحيحها.

قد لا تحتاج إليه، أو تسري قواعد أخرى، إذا:

  • طلبت رقم الضمان الاجتماعي في طلب تأشيرة الهجرة أو في نموذج ⁦I-765⁩ أو نموذج ⁦I-485⁩: تُصدر SSA البطاقة بناءً على ذلك الطلب، دون زيارة مكتب.
  • كنت والدًا لمولود جديد: أسهل طريقة هي طلب الرقم في المستشفى عند تقديم بيانات شهادة الميلاد.
  • كنت طالبًا دوليًا بلا عمل ولا إذن عمل: لا تمنح SSA رقمًا لمجرد التسجيل في مدرسة.
  • كنت غير مأذون لك بالعمل وتحتاج الرقم للضرائب فقط: عادةً تطلب بدلًا منه رقم ITIN من IRS بنموذج ⁦W-7⁩.

شرح كل حقل

البنود 1–4: الاسم والميلاد

Item 1NAME TO BE SHOWN ON CARD (First / Full Middle Name / Last)اسمك القانوني، وهو الاسم الذي يُطبع على البطاقة.اكتب اسمك الأول، واسمك الأوسط كاملًا إن وُجد، واسم العائلة، كما هي تمامًا في مستند هويتك. وإن لم تكن مواطنًا أمريكيًا فاستخدم التهجئة الواردة في مستند الهجرة وجواز السفر. الاسم الأوسط ليس جزءًا من الاسم القانوني لدى SSA، فلا يضر حذفه.
Item 1FULL NAME AT BIRTH IF OTHER THAN ABOVEاسمك الكامل عند الولادة إن كان مختلفًا عن الاسم أعلاه.املأه فقط إذا تغيّر اسمك، مثلًا بعد الزواج أو التبني. وإن كان كما هو عند الولادة فاتركه فارغًا.
Item 1OTHER NAMES USEDأي أسماء أخرى استخدمتها.اذكر أسماء العائلة السابقة أو التهجئات الأخرى التي استخدمتها. وإن لم توجد فاتركه فارغًا.
Item 2Social Security number previously assigned to the person listed in item 1رقم الضمان الاجتماعي الذي لديك بالفعل، إن وُجد.اكتبه عند طلب بطاقة بديلة أو تعديل سجلك. وإن كنت تطلب رقمك الأول فاتركه فارغًا.
Item 3PLACE OF BIRTH (Do Not Abbreviate) City / State or Foreign Countryالمدينة والولاية، أو المدينة والبلد، حيث وُلدت.اكتب المدينة ثم الولاية الأمريكية أو البلد الأجنبي كاملين: يطلب النموذج عدم الاختصار. انقلهما من شهادة الميلاد أو جواز السفر.
Item 4DATE OF BIRTH MM/DD/YYYYتاريخ ميلادك.اكتب الشهر واليوم والسنة كاملة من 4 أرقام بصيغة ⁦MM/DD/YYYY⁩. فمثلًا 5 مارس 1998 يُكتب ⁦03/05/1998⁩.

البنود 5–8: الجنسية والأصل الإثني والعرق والجنس

Item 5CITIZENSHIP (Check One): U.S. Citizenأنت مواطن في الولايات المتحدة.حدّد هذا المربع فقط إن كان صحيحًا، بما في ذلك إن حصلت على الجنسية بالتجنّس. وللبطاقة الأصلية تحتاج إلى إثبات مثل جواز سفر أمريكي، أو شهادة ميلاد أمريكية، أو شهادة تجنّس أو شهادة جنسية.
Item 5Legal Alien Allowed To Workلست مواطنًا أمريكيًا، لكنك موجود في الولايات المتحدة بصورة قانونية ولديك إذن من DHS بالعمل.هذا هو المربع المعتاد للمقيمين الدائمين، وحاملي Employment Authorization Document (نموذج ⁦I-766⁩)، والعاملين الذين تسمح تأشيرتهم بالعمل، والطلاب المأذون لهم بالعمل داخل الحرم الجامعي أو بالتدريب العملي. أحضر مستند DHS الذي يُظهر وضعك، مثل نموذج ⁦I-551⁩ أو ⁦I-94⁩ أو ⁦I-766⁩، وجواز سفرك الأجنبي.
Item 5Legal Alien Not Allowed To Work (See Instructions On Page 3) / Other (See Instructions On Page 3)غير مسموح لك بالعمل في الولايات المتحدة، لكن إعانة حكومية تشترط أن يكون لديك رقم.حدّد أحد هذين المربعين فقط ومعك خطاب من جهة حكومية أمريكية اتحادية أو تابعة للولاية أو محلية، يبيّن سبب حاجتك إلى الرقم وأنك تستوفي كل شروط الإعانة الأخرى. معظم الجهات لا تشترط رقمًا، فاسأل SSA أولًا. والبطاقة الصادرة بهذه الطريقة تحمل ما يفيد أنها لا تصلح للعمل.
Item 6ETHNICITY Are You Hispanic or Latino? (Your Response is Voluntary)هل أنت من أصل إسباني أو لاتيني.الإجابة اختيارية. وتُستخدم للبحث والإحصاء، ولا تؤثر في القرار بشأن طلبك.
Item 7RACE Select One or More (Your Response is Voluntary)العرق أو الأعراق التي تنتمي إليها.الإجابة اختيارية، ويمكنك تحديد أكثر من مربع. ولا تؤثر في القرار بشأن طلبك.
Item 8SEX Male / Femaleجنسك كما تسجّله SSA.حدّد Male (ذكر) أو Female (أنثى). اختر ما يطابق مستندات هويتك، مثل جواز السفر.

البنود 9–10: الوالدان

Item 9.APARENT/ MOTHER'S NAME AT HER BIRTHالاسم الكامل لأمك، أو لأحد الوالدين، عند ولادته.اكتب الاسم الأول والاسم الأوسط كاملًا واسم العائلة. وبالنسبة لأمك اكتب اسم عائلتها عند ولادتها (اسمها قبل الزواج)، لا اسم الزوجية اللاحق.
Item 9.BPARENT/ MOTHER'S SOCIAL SECURITY NUMBER / Unknownرقم الضمان الاجتماعي لهذا الوالد.يكون إلزاميًا عند طلب بطاقة أصلية لطفل دون 18 سنة، إلا إذا لم يكن لهذا الوالد رقم قط. وإن لم تعرفه ولم تستطع الحصول عليه فحدّد «Unknown». وفي غير ذلك لا تشترطه التعليمات.
Item 10.APARENT/ FATHER'S NAMEالاسم الكامل لأبيك، أو للوالد الآخر.اكتب الاسم الأول والاسم الأوسط كاملًا واسم العائلة.
Item 10.BPARENT/ FATHER'S SOCIAL SECURITY NUMBER / Unknownرقم الضمان الاجتماعي لهذا الوالد.القاعدة نفسها كما في البند ⁦9.B⁩: إلزامي للبطاقة الأصلية لطفل دون 18 سنة، إلا إذا لم يكن للوالد رقم قط. وحدّد «Unknown» إن لم تستطع معرفته.

البنود 11–13: البطاقات السابقة

Item 11Has the person listed in item 1 or anyone acting on his/her behalf ever filed for or received a Social Security number card before? Yes / No / Don't Knowهل سبق أن تقدّمت أنت، أو شخص نيابة عنك، بطلب بطاقة ضمان اجتماعي أو حصلت عليها.حدّد Yes إن كان لديك رقم أو سبق أن طلبته، ثم أجب عن البندين 12 و13. وإن حدّدت «Don’t Know» فانتقل إلى البند 14. وإن حدّدت No فلا ينطبق البندان 12 و13.
Item 12Name shown on the most recent Social Security card issued for the person listed in item 1الاسم المطبوع على أحدث بطاقة ضمان اجتماعي لديك.انقل الاسم كما هو تمامًا على تلك البطاقة، حتى لو كان اسمك السابق.
Item 13Enter any different date of birth if used on an earlier application for a cardتاريخ ميلاد مختلف موجود في سجل الضمان الاجتماعي الخاص بك.املأه فقط إذا اختلف التاريخ في البند 4 عمّا لدى SSA. وعندها أحضر دليلًا، مثل شهادة الميلاد، على التاريخ الوارد في البند 4. وإلا فاتركه فارغًا.

البنود 14–18: الاتصال والعنوان والتوقيع

Item 14TODAY'S DATE MM/DD/YYYYاليوم الذي تعبّئ فيه النموذج وتوقّعه.اكتب التاريخ بصيغة ⁦MM/DD/YYYY⁩.
Item 15DAYTIME PHONE NUMBER Area Code / Numberرقم يمكن لـ SSA الاتصال بك عليه خلال النهار.اكتب رمز المنطقة والرقم.
Item 16MAILING ADDRESS (Do Not Abbreviate) Street Address, Apt. No., PO Box, Rural Route No. / City / State/Foreign Country / ZIP Codeالعنوان الذي سترسل إليه SSA بطاقتك.اكتب عنوانًا يمكنك استلام البريد عليه بعد 7 إلى 14 يومًا من الآن، كاملًا دون اختصارات. وإن كنت تسكن سكنًا مؤقتًا فاختر عنوانًا سيظل يصلك، مثل مكتب بريد مدرستك إن وُجد.
Item 17YOUR SIGNATUREتوقيعك الذي تُقر به، تحت طائلة عقوبة شهادة الزور، بأن المعلومات صحيحة ودقيقة.إن كان عمرك 18 سنة أو أكثر وكنت قادرًا، فعليك أن توقّع بنفسك وبخط يدك. ويجوز لأحد الوالدين أو الوصي القانوني التوقيع عن طفل دون 18 سنة. وإن لم تستطع كتابة اسمك فوقّع بعلامة «X» واطلب من شخصين اثنين (2) التوقيع بجانبها كشاهدين. لا تضف أي شيء آخر على سطر التوقيع.
Item 18YOUR RELATIONSHIP TO THE PERSON IN ITEM 1 IS: Self / Natural Or Adoptive Parent / Legal Guardian / Otherصلة الشخص الموقّع بالشخص المذكور في البند 1.حدّد Self إن كنت تقدّم لنفسك. ويحدد أحد الوالدين «Natural Or Adoptive Parent»، والوصي «Legal Guardian»، وأي شخص آخر Other مع كتابة الصلة. ومن يوقّع عن شخص آخر عليه أيضًا إثبات صلاحيته وهويته.

المصطلحات الأساسية

Social Security number (SSN)رقم من 9 أرقام تمنحه SSA للمواطنين الأمريكيين وللأجانب المأذون لهم بالعمل. ويُستخدم للإبلاغ عن أجورك وتحديد مستحقاتك من الضمان الاجتماعي.
Original Social Security cardأول بطاقة ضمان اجتماعي لك، تصدر مع رقم جديد.
Replacement Social Security cardبطاقة جديدة بالرقم نفسه، مثلًا عند فقدان القديمة.
Legal nameاسمك الأول واسم عائلتك كما يظهران في المستند الذي يثبت هويتك. وهو الاسم المطبوع على البطاقة.
Evidence of Ageإثبات تاريخ ميلادك، وعادةً شهادة الميلاد. وقد يُقبل جواز سفر أو مستند من DHS إن تعذّر الحصول على الشهادة.
Evidence of Identityمستند ساري المفعول باسمك القانوني، مثل رخصة قيادة أمريكية أو بطاقة هوية صادرة عن الولاية أو جواز سفر أمريكي. ويعرض الأجنبي مستند الهجرة الأمريكي وجواز سفره الأجنبي.
Evidence of U.S. Citizenshipإثبات أنك مواطن أمريكي، مثل شهادة ميلاد أمريكية أو جواز سفر أمريكي أو Consular Report of Birth أو شهادة تجنّس أو شهادة جنسية.
Evidence of Immigration Statusمستند ساري المفعول وغير منتهي الصلاحية من DHS يُظهر وضع هجرتك. ولا يُقبل إيصال طلبه.
Documents certified by the custodian of the original recordنسخة مصدَّقة من الجهة التي تحفظ السجل الأصلي. وهي مقبولة؛ أما الصورة الضوئية أو النسخة الموثقة لدى كاتب عدل فلا.
Form I-551, I-94, or I-766بطاقة الإقامة الدائمة (⁦I-551⁩) وسجل الوصول والمغادرة (⁦I-94⁩) وEmployment Authorization Document (⁦I-766⁩)، وهي الإثباتات المعتادة للوضع وإذن العمل.
Form I-20, DS-2019نموذج ⁦I-20⁩ لطلاب ⁦F-1⁩ و⁦M-1⁩، ونموذج ⁦DS-2019⁩ لزوار التبادل ⁦J-1⁩. ويُحضر الطلاب أيضًا خطابًا يأذن لهم بالعمل.
DHS work authorizationإذن وزارة الأمن الداخلي بالعمل في الولايات المتحدة، بموجب وضعك أو Employment Authorization Document.
Valid non-work reasonالحاجة إلى رقم دون إذن عمل، ولا تُقبل إلا إذا اشترط قانونٌ الرقمَ لإعانة حكومية.
Limits on replacement Social Security cardsيمكنك الحصول على 3 بطاقات بديلة كحد أقصى في السنة و10 طوال حياتك. ولا تُحتسب البطاقات الصادرة لتغيير الاسم القانوني أو تغيير عبارة العمل.
Social Security Card Centerمكتب تابع لـ SSA لطلبات رقم الضمان الاجتماعي وبطاقته. وتُظهر أداة البحث عن المكاتب لدى SSA أي مكتب أو Card Center يخدم منطقتك.

أخطاء شائعة

  1. 1

    إحضار صور ضوئية أو نسخ موثقة لدى كاتب عدل

    لا تقبل SSA إلا الأصول أو النسخ المصدَّقة من الجهة المُصدِرة، وتعيدها إليك.

  2. 2

    إحضار إيصال بدل المستند

    لا يُقبل إيصال يُظهر أنك طلبت مستند هجرة. انتظر حتى يصلك المستند نفسه.

  3. 3

    التقديم يوم الوصول

    تقترح SSA الانتظار 10 أيام بعد الوصول إلى الولايات المتحدة، وللطلاب 48 ساعة بعد الالتحاق بمدرستهم، حتى يمكن التحقق من سجلات DHS.

  4. 4

    التقديم كطالب بلا عمل

    لا تمنح SSA رقمًا إلا مع إذن عمل. للعمل داخل الحرم الجامعي أحضر خطابًا من المسؤول في مدرستك وآخر من صاحب العمل؛ ولا تستطيع SSA معالجة الطلب إذا بدأ العمل بعد أكثر من 30 يومًا من التقديم.

  5. 5

    تحديد «Legal Alien Not Allowed To Work» دون خطاب

    يتطلب هذا المربع خطابًا من جهة حكومية تشترط الرقم. وإن كان مسموحًا لك بالعمل فحدّد «Legal Alien Allowed To Work».

  6. 6

    اسم لا يطابق مستنداتك

    اكتب الاسم كما في مستند الهوية أو الهجرة. واختلاف التهجئة يؤخّر التحقق.

  7. 7

    اختصار مكان الميلاد أو العنوان

    يقول البندان 3 و16 «Do Not Abbreviate»: اكتب المدينة والولاية أو البلد وأسماء الشوارع كاملة.

  8. 8

    تخطي البندين 12 و13

    إن سبق أن كانت لديك بطاقة أو طلبتها، فحدّد Yes في البند 11 واملأ البندين 12 و13.

  9. 9

    إرسال طلب بالبريد يجب تقديمه شخصيًا

    إن كان عمرك 12 سنة أو أكثر ولم يكن لديك رقم قط، فعليك الذهاب إلى مكتب.

  10. 10

    استخدام قلم رصاص أو حبر بلون آخر

    اكتب بخط واضح بحبر أسود أو أزرق فقط، ووقّع بخط يدك.

أسئلة وأجوبة

هل بطاقة الضمان الاجتماعي برسوم؟

لا. طلب رقم أو بطاقة ضمان اجتماعي مجاني.

هل يمكنني طلب رقم الضمان الاجتماعي عبر الإنترنت؟

يمكنك بدء الطلب عبر الإنترنت على ⁦ssa.gov/number-card⁩. ثم تزور مكتب الضمان الاجتماعي أو Card Center ومعك مستنداتك لإكماله خلال 45 يومًا. وفي معظم الولايات يمكن طلب البطاقة البديلة كليًا عبر الإنترنت من خلال حساب my Social Security.

تقدّمت بطلب إذن عمل أو green card. هل ما زلت أحتاج إلى نموذج SS-5؟

لا، إن كنت أجبت عن أسئلة الضمان الاجتماعي في نموذج ⁦I-765⁩ أو ⁦I-485⁩: ترسل SSA البطاقة بعد موافقة USCIS. تواصل مع SSA إن لم تصل بعد 14 يومًا من تسلّم إذن العمل أو الـ green card. وإن لم تطلبها هناك فاستخدم نموذج ⁦SS-5⁩ بعد أن يصبح المستند معك.

ما المستندات التي أحتاجها كأجنبي؟

مستند الهجرة الأمريكي الساري، مثل نموذج ⁦I-551⁩ أو ⁦I-94⁩ أو ⁦I-766⁩، وجواز سفرك الأجنبي غير المنتهي. ويضيف طلاب ⁦F-1⁩ و⁦M-1⁩ نموذج ⁦I-20⁩، وزوار ⁦J-1⁩ نموذج ⁦DS-2019⁩، إلى جانب خطابات العمل. ولإثبات العمر أحضر شهادة ميلادك الأجنبية إن كانت لديك أو أمكنك الحصول عليها خلال 10 أيام عمل؛ وإلا فقد تقبل SSA جواز سفرك أو مستندًا من DHS.

هل يمكنني بدء العمل قبل الحصول على رقمي؟

نعم. لا تشترط SSA أن يكون لديك رقم قبل بدء العمل، ومستندات الهجرة تثبت أنه مسموح لك بالعمل. ويحتاج صاحب العمل إلى الرقم للإبلاغ عن أجرك، ويمكنه استخدام خطاب من SSA يفيد بأنك تقدّمت بالطلب.

كم يستغرق وصول البطاقة؟

يطلب النموذج عنوانًا يمكنك استلام البطاقة عليه بعد 7 إلى 14 يومًا من الآن. وإن احتاجت SSA إلى التحقق من مستندات هجرتك لدى DHS فقد يستغرق الأمر أطول. راجع الصفحة الرسمية للمدد الحالية.

كم بطاقة بديلة يمكنني الحصول عليها؟

3 كحد أقصى في السنة و10 طوال حياتك. ولا تُحتسب البطاقات الصادرة لتغيير الاسم القانوني أو تغيير عبارة العمل.

كيف أحصل على رقم لطفلي؟

أسهل طريقة في المستشفى عند تقديم بيانات شهادة الميلاد. وبعد ذلك تعبّئ نموذج ⁦SS-5⁩ للطفل وتعرض إثبات جنسيته وعمره وهويته، إضافة إلى هويتك أنت وإثبات أنك أحد والديه. والطفل البالغ 12 سنة أو أكثر يجب أن يحضر مقابلة شخصيًا أيضًا.

غير مسموح لي بالعمل. هل يمكنني الحصول على رقم؟

فقط لسبب وجيه لا يتعلق بالعمل: يجب أن يشترط قانون اتحادي أو قانون ولاية أو قانون محلي الرقمَ لإعانة تستحقها، وأن تُحضر خطابًا من تلك الجهة. ولأغراض الإقرار الضريبي تطلب عادةً رقم ITIN من IRS.

املأ هذا النموذج بلغتك

ارفع النموذج إلى OtterFill. يشرح لك كل سؤال بلغتك ويعبّئ الإجابات مسبقًا من مستنداتك ويراجع النموذج قبل أن تقدّمه.

املأ هذا النموذجاحصل على النموذج الفارغ من المصدر الرسمي

هذا الدليل يشرح نموذجًا ولا يُعدّ استشارة قانونية أو ضريبية أو استشارة هجرة، والنماذج تتغيّر: راجع التعليمات الرسمية قبل التقديم.

المزيد من أدلة النماذج