OtterFillCara mengisi formulir asuransi kesehatan S1106 (Cerfa 15763)
Cerfa 15763*02, yang dikenal sebagai S1106, adalah formulir yang Anda kirim ke asuransi kesehatan publik Prancis (Assurance Maladie) untuk membuka hak Anda atas penggantian biaya kesehatan saat Anda belum terdaftar di sistem jaminan sosial Prancis mana pun. Anda mengisinya ketika mulai bekerja di Prancis atau, jika tidak bekerja, setelah Anda tinggal di Prancis secara stabil dan sah, biasanya setelah 3 bulan.
Terakhir dicocokkan dengan formulir resmi:
- Formulir
- Cerfa 15763
- Edisi
- N° 15763*02 (S 1106a)
- Diterbitkan oleh
- Assurance Maladie
- Bahasa formulir
- Français
- Dikirim ke mana
- Ke kantor asuransi kesehatan di tempat tinggal Anda: CPAM (sistem umum) atau MSA (sistem pertanian), lewat pos atau di loket
- Kapan
- Saat Anda mulai bekerja di Prancis; tanpa pekerjaan, setelah 3 bulan tinggal secara stabil, kecuali Anda berada dalam situasi yang dibebaskan formulir
- Yang dilampirkan
- Data rekening bank (RIB dengan IBAN), fotokopi paspor atau kartu identitas, izin tinggal jika Anda bukan warga UE/EEA atau Swiss, dan bukti pekerjaan atau tinggal 3 bulan
- Biaya
- Permohonan gratis
- Panjang
- 2 halaman: formulir di depan, daftar dokumen di belakang
Apa itu formulir ini
Prancis menanggung biaya kesehatan setiap orang yang bekerja di Prancis atau, tanpa bekerja, tinggal di sana secara stabil dan sah: inilah perlindungan kesehatan universal (Protection universelle maladie, PUMa). Jika Anda belum terdaftar di sistem jaminan sosial Prancis, dengan formulir ini Anda meminta asuransi kesehatan membuka hak Anda. Judul resminya «Demande d'ouverture des droits à l'assurance maladie» dan nomornya Cerfa 15763*02 serta S 1106a; karena itu disebut S1106.
Halaman depan punya tiga bagian: A, siapa Anda dan di mana Anda tinggal; B, situasi kerja Anda saat tiba di Prancis; C, pernyataan atas kehormatan dan tanda tangan Anda. Halaman belakang mencantumkan dokumen yang dilampirkan sesuai kewarganegaraan dan situasi Anda. Dengan berkas yang sama, kantor juga dapat memberi Anda nomor jaminan sosial Prancis jika Anda belum punya.
Formulir ini berupa PDF yang bisa diisi, hanya dalam bahasa Prancis. Anda mengisinya di layar atau dengan tangan, lalu mencetak, menandatangani, dan mengirimnya bersama fotokopi dokumen Anda. Beberapa kotak pendek (di layar kotak email hanya memuat sekitar 10 karakter), jadi mungkin Anda perlu melengkapinya dengan tangan.
Siapa yang harus mengisi
Anda mengisi formulir ini jika belum terdaftar di sistem jaminan sosial Prancis dan:
- Anda bekerja di Prancis, apa pun kewarganegaraan Anda.
- Anda tidak bekerja dan tinggal di Prancis secara stabil dan sah, biasanya lebih dari 3 bulan.
- Anda anggota keluarga (suami atau istri, pasangan tinggal bersama, pasangan PACS) yang bergabung dengan atau menemani tertanggung yang bekerja atau tinggal di Prancis untuk menetap di Prancis: formulir menyebut Anda juga mengisinya.
- Anda kembali untuk menetap di Prancis setelah tinggal di luar negeri.
Jangan gunakan formulir ini jika:
- Jaminan sosial negara lain menanggung Anda, misalnya sebagai pekerja yang ditugaskan ke Prancis dari luar negeri atau sebagai pensiunan: Anda memberikan formulir S1 («Inscription dans l'Etat de résidence») kepada kantor Anda atau, untuk negara di luar Eropa, dokumen yang setara.
- Anda ingin menambahkan anak di bawah umur: itu formulir S3705, yang dikirim bersama formulir ini.
- Anda sudah punya hak di sistem jaminan sosial Prancis.
Petunjuk kolom demi kolom
A. Data Anda
| Di formulir | Artinya | Cara mengisi |
|---|---|---|
| AVos nom et prénoms | Nama lengkap Anda seperti di dokumen catatan sipil. | Tulis dulu nama keluarga saat lahir, lalu nama pakai jika ada (misalnya nama setelah menikah), lalu semua nama depan sesuai urutan akta kelahiran. Jika Anda seniman atau penulis yang memakai nama samaran, tambahkan setelah nama keluarga. |
| AVotre n° de sécurité sociale (si vous en avez un) | Nomor jaminan sosial Prancis Anda, jika sudah punya. | Tulis 13 digit di kotak panjang dan kunci 2 digit di kotak pendek. Jika belum pernah punya nomor Prancis, kosongkan: kantor akan memberi Anda nomor. |
| AVotre n° d’allocataire (allocations familiales, si vous en avez un) / CAF de | Nomor penerima Anda di kantor tunjangan keluarga (CAF), jika ada. | Isi hanya jika sebuah CAF sudah memberi Anda nomor: tulis nomornya dan, setelah «CAF de», nama CAF tersebut. Jika tidak, kosongkan keduanya. |
| AVotre date de naissance | Tanggal lahir Anda. | Tulis hari, bulan, dan tahun di kotak-kotak, 2 digit untuk hari dan bulan serta 4 untuk tahun: 3 Juli 1990 ditulis 03 07 1990. |
| ACommune et pays de naissance | Kota dan negara tempat Anda lahir. | Tulis keduanya, misalnya «Lagos, Nigeria», dengan ejaan seperti di paspor atau akta kelahiran. |
| AVotre nationalité : française / UE/EEE/Suisse / autre | Kelompok kewarganegaraan Anda. | Centang française jika Anda warga Prancis, UE/EEE/Suisse jika Anda warga negara yang ada di daftar di halaman belakang atau Swiss, dan autre untuk kewarganegaraan lain. Pilihan ini menentukan dokumen identitas yang Anda lampirkan. |
| AVotre adresse / Code Postal / Commune | Tempat tinggal Anda di Prancis. | Tulis nomor dan nama jalan, lalu kode pos 5 digit (Code Postal) dan kota (Commune). Gunakan alamat tempat Anda benar-benar tinggal, sama dengan di kontrak sewa atau tagihan. |
| AVotre n° de téléphone | Nomor telepon yang bisa dihubungi kantor. | Tulis nomor Prancis jika ada: kotak ini memuat 10 digit nomor Prancis. |
| AVotre courriel | Alamat email Anda. | Di layar kotak ini hanya memuat sekitar 10 karakter. Kantor nasional asuransi kesehatan (CNAM) menyarankan menambahkan alamat email dengan tangan di formulir yang sudah dicetak sebelum dikirim. |
| ASi vous n’avez pas d’adresse personnelle, nom et adresse de l’organisme auprès duquel vous avez élu domicile | Lembaga yang menerima surat Anda jika Anda tidak punya alamat pribadi. | Isi hanya jika Anda tidak punya alamat sendiri dan memakai alamat surat (élu domicile) di sebuah lembaga, misalnya pusat aksi sosial kota (CCAS) atau perkumpulan resmi. Tulis nama, alamat, kode pos, dan kotanya, lalu lampirkan surat keterangan domisili (attestation de domiciliation) darinya. |
B. Situasi kerja Anda
| Di formulir | Artinya | Cara mengisi |
|---|---|---|
| BActivité professionnelle – précisez laquelle | Anda bekerja di Prancis. | Centang jika Anda bekerja di Prancis dan sebutkan jenis pekerjaannya dalam beberapa kata, misalnya salarié (karyawan). |
| BSans activité | Anda tidak punya kegiatan. | Centang jika Anda tidak punya pekerjaan atau kegiatan lain, lalu tulis tanggal Anda tiba di Prancis di kotak sebelahnya. |
| BAutre – précisez | Situasi yang bukan bekerja dan bukan tanpa kegiatan. | Centang jika kedua kotak lain tidak cocok dan jelaskan situasi Anda dalam beberapa kata. |
| Bdate d'arrivée en France | Hari Anda tiba di Prancis untuk tinggal. | Isi jika Anda mencentang Sans activité atau Autre: hari, bulan, dan tahun, 8 digit. Tanpa pekerjaan, biasanya Anda harus sudah tinggal di Prancis lebih dari 3 bulan, jadi tulis tanggal sebenarnya dan simpan buktinya. |
C. Pernyataan dan tanda tangan
| Di formulir | Artinya | Cara mengisi |
|---|---|---|
| CAttestation sur l'honneur à compléter par le demandeur | Janji Anda untuk melaporkan perubahan dan pernyataan bahwa semuanya benar. | Tidak ada yang ditulis di sini. Dengan menandatangani, Anda berjanji segera memberi tahu kantor setiap perubahan di bagian A dan setiap kepindahan tempat tinggal utama ke luar negeri, serta menyatakan atas kehormatan bahwa data sudah benar. Formulir memperingatkan bahwa pernyataan palsu dapat berujung denda, sanksi keuangan, atau tuntutan pidana. |
| CFait à / Le | Tempat dan tanggal penandatanganan. | Tulis nama kota setelah «Fait à» dan tanggal setelah «Le»: hari, bulan, dan tahun, 8 digit. |
| CSignature du demandeur | Tanda tangan Anda. | Cetak formulir dan tanda tangani dengan tangan: kantor memerlukan formulir yang ditandatangani. |
Dokumen yang dilampirkan (halaman belakang)
| Di formulir | Artinya | Cara mengisi |
|---|---|---|
| VersoPour justifier de votre identité (et de la régularité de votre séjour) | Bukti identitas Anda dan, jika Anda bukan warga UE/EEA atau Swiss, bukti tinggal secara sah. | Warga Prancis, UE/EEA, atau Swiss melampirkan fotokopi kartu identitas atau paspor. Lainnya melampirkan fotokopi izin atau dokumen tinggal yang berlaku, misalnya carte de séjour sementara atau multitahun, carte de résident, visa tinggal jangka panjang yang berlaku sebagai izin tinggal beserta halaman identitas paspor, surat keterangan permohonan suaka, atau izin tinggal sementara. |
| VersoPour l'obtention de votre numéro de sécurité sociale : copie intégrale de votre acte de naissance ou extrait avec filiation | Akta kelahiran Anda, dipakai untuk membuat nomor jaminan sosial. | Jika Anda tidak tahu nomor Anda dan lahir di luar negeri atau di Wallis dan Futuna, lampirkan salinan lengkap akta kelahiran, kutipan yang menyebut nama orang tua (filiation), atau dokumen setara dari konsulat jika ada. Dokumen harus dilegalisasi, misalnya dengan cap yang terbaca. Kantor Anda akan memberi tahu apakah perlu diterjemahkan. |
| VersoSi vous exercez une activité professionnelle | Bukti bahwa Anda bekerja. | Jika Anda bekerja, lampirkan fotokopi dokumen apa pun yang membuktikannya, misalnya kontrak kerja atau slip gaji. |
| VersoSi vous êtes sans activité professionnelle : pour justifier de la stabilité de votre résidence en France | Bukti bahwa Anda tinggal di Prancis secara stabil. | Jika Anda tidak bekerja, lampirkan bukti bahwa Anda tinggal di Prancis lebih dari 3 bulan, misalnya kontrak sewa, kuitansi sewa berturut-turut atau tagihan energi, air, atau telepon rumah berturut-turut, tagihan hotel 3 bulan terakhir, surat keterangan sekolah, atau surat keterangan permohonan suaka yang bertanggal lebih dari 3 bulan lalu. Jika ada orang yang menampung Anda, orang itu menulis pernyataan atas kehormatan dengan tanggal mulai menampung Anda, disertai kuitansi sewa atau tagihan atas namanya untuk 3 bulan terakhir. Jika halaman belakang mencantumkan situasi Anda di antara yang ditanggung tanpa menunggu, lampirkan bukti situasi itu sebagai gantinya. |
| VersoSi vous avez des enfants mineurs à votre charge : le formulaire S3705 | Anak di bawah umur yang Anda tanggung. | Isi formulir S3705 («Demande de rattachement des enfants mineurs à l'un ou aux deux parents assurés») dan kirim bersama formulir ini; unduh dari ameli.fr atau minta ke kantor Anda. Pemohon suaka melampirkan surat keterangan permohonan suaka yang menyebut anak-anak mereka yang di bawah umur. |
| VersoPour le versement de vos prestations : votre relevé d'identité bancaire (n° IBAN) | Rekening bank tempat kantor mentransfer penggantian biaya Anda. | Lampirkan data rekening bank (relevé d'identité bancaire, RIB) yang menunjukkan IBAN Anda. |
Istilah penting
| Istilah di formulir | Artinya |
|---|---|
| Assurance maladie | Asuransi kesehatan publik: bagian jaminan sosial Prancis yang mengganti biaya kesehatan. Situsnya ameli.fr. |
| Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) | Kantor asuransi kesehatan setempat untuk sistem umum. Anda mengirim formulir ke CPAM di tempat tinggal Anda. |
| Protection universelle maladie (PUMa) | Perlindungan kesehatan universal: penggantian biaya kesehatan bagi setiap orang yang bekerja di Prancis atau tinggal di sana secara stabil dan sah. |
| Résider en France de manière stable et régulière | Tinggal di Prancis secara menetap (tanpa bekerja biasanya lebih dari 3 bulan, dan minimal 6 bulan setahun untuk mempertahankan hak) dan sah (dengan izin tinggal jika kewarganegaraan Anda memerlukannya). |
| Numéro de sécurité sociale | Nomor jaminan sosial Prancis pribadi Anda: 13 digit dan kunci 2 digit. Disebut juga NIR. |
| Nom d'usage | Nama yang Anda pakai sehari-hari selain nama lahir, misalnya nama keluarga pasangan. |
| N° d’allocataire (CAF) | Nomor yang diberikan kantor tunjangan keluarga (Caisse d’allocations familiales, CAF) kepada orang yang menerima tunjangannya. |
| UE/EEE/Suisse | Uni Eropa, Kawasan Ekonomi Eropa, dan Swiss. Warganya tidak memerlukan izin tinggal; kartu identitas atau paspor sudah cukup. |
| Élire domicile (attestation de domiciliation) | Memilih lembaga resmi untuk menerima surat saat Anda tidak punya alamat pribadi; lembaga itu memberi Anda surat keterangan domisili. |
| Titre ou document de séjour | Dokumen yang mengizinkan warga negara di luar UE/EEA dan Swiss tinggal di Prancis, seperti carte de séjour atau visa tinggal jangka panjang yang berlaku sebagai izin tinggal. |
| Acte de naissance avec filiation | Akta kelahiran yang mencantumkan nama orang tua Anda. |
| Relevé d'identité bancaire (RIB) | Dokumen bank berisi nama pemilik rekening dan IBAN. |
| Formulaire S1 « Inscription dans l'Etat de résidence » | Formulir Eropa yang mendaftarkan Anda di negara tempat tinggal ketika negara lain membayar perlindungan kesehatan Anda, misalnya negara yang membayar pensiun Anda. |
Kesalahan umum
- 1
Mengajukan terlalu dini tanpa bekerja
Tanpa bekerja, biasanya Anda perlu lebih dari 3 bulan tinggal stabil di Prancis. Tunggu sampai bisa membuktikannya, kecuali halaman belakang mencantumkan situasi Anda di antara yang ditanggung tanpa menunggu.
- 2
Memakai formulir ini padahal negara lain menanggung Anda
Pekerja yang ditugaskan dan pensiunan yang ditanggung jaminan sosial negara lain tidak mengisi formulir ini. Mereka memberikan formulir S1 atau dokumen setara kepada kantor.
- 3
Urutan nama salah
Tulis dulu nama keluarga saat lahir, lalu nama pakai jika ada, lalu semua nama depan sesuai urutan dokumen catatan sipil, dengan ejaan paspor.
- 4
Bukti tinggal yang tidak mencakup 3 bulan
Satu tagihan tidak cukup. Kirim dokumen berturut-turut yang mencakup 3 bulan terakhir, seperti kuitansi sewa atau tagihan energi, atau pernyataan orang yang menampung Anda beserta tagihan atas namanya.
- 5
Alamat email terpotong
Di layar kotak email hanya memuat sekitar 10 karakter. Tulis alamat lengkap dengan tangan di formulir yang sudah dicetak.
- 6
Lupa data bank atau izin tinggal
Kantor membayar ke rekening Anda, jadi lampirkan RIB dengan IBAN. Jika Anda bukan warga UE/EEA atau Swiss, lampirkan juga fotokopi izin atau dokumen tinggal yang berlaku.
- 7
Mencantumkan anak di formulir ini
Anak di bawah umur dicantumkan di formulir S3705, yang dikirim bersama formulir Anda.
- 8
Tidak melaporkan perubahan
Dengan menandatangani, Anda berjanji segera memberi tahu kantor perubahan di bagian A dan kepindahan ke luar negeri. Pastikan alamat Anda di kantor selalu terbaru.
Tanya jawab
Apa itu formulir S1106?
Itu sebutan umum untuk Cerfa 15763*02 (S 1106a), «Demande d'ouverture des droits à l'assurance maladie»: permohonan membuka hak Anda di asuransi kesehatan publik Prancis saat Anda belum terdaftar di sistem jaminan sosial Prancis mana pun.
Ke mana S1106 dikirim?
Ke kantor asuransi kesehatan di tempat tinggal Anda: CPAM untuk sistem umum atau MSA untuk sistem pertanian. Alamatnya ada di ameli.fr dan msa.fr. Anda bisa mengirimnya lewat pos atau menyerahkannya di CPAM; petugas hanya memeriksa berkas bersama Anda jika Anda membuat janji lewat telepon.
Apakah saya harus menunggu 3 bulan sebelum mengajukan?
Jika Anda bekerja, tidak: ajukan saat mulai bekerja. Jika tidak bekerja, biasanya Anda harus membuktikan tinggal stabil lebih dari 3 bulan. Halaman belakang formulir mencantumkan pengecualian, misalnya pengungsi yang diakui dan penerima perlindungan subsider, orang yang kembali dari program sukarelawan internasional, penerima tunjangan keluarga, bantuan perumahan, AAH, RSA, ASPA, atau ASI, serta anggota keluarga yang bergabung dengan tertanggung untuk menetap di Prancis.
Apakah saya perlu akta kelahiran?
Hanya untuk mendapatkan nomor jaminan sosial, jika Anda tidak tahu nomor Anda dan lahir di luar negeri atau di Wallis dan Futuna. Harus berupa salinan lengkap atau kutipan yang menyebut nama orang tua, dilegalisasi misalnya dengan cap yang terbaca. Kantor Anda akan memberi tahu apakah perlu terjemahan.
Apakah asuransi kesehatan Prancis berbayar?
Permohonan gratis. Sebagian orang yang ditanggung hanya atas dasar tempat tinggal kemudian bisa diminta Urssaf membayar iuran yang bergantung pada penghasilan, dan undang-undang pembiayaan jaminan sosial 2026 mengatur iuran bagi yang ditanggung tanpa bekerja, dengan jumlah yang ditetapkan lewat dekret. Periksa halaman resmi untuk aturan yang berlaku.
Apa yang terjadi setelah saya mengirim formulir?
Kantor memeriksa berkas Anda dan mungkin meminta dokumen tambahan. Lalu Anda menerima nomor jaminan sosial, kadang nomor sementara dulu, dan bisa membuat akun ameli, tempat Anda memesan carte Vitale (kartu Vitale). Formulir tidak menyebut lama pemrosesan.
Saya warga UE dan tidak bekerja. Apakah ini formulir yang tepat?
Formulir punya kotak untuk warga UE/EEA dan Swiss. Petugas Assurance Maladie juga mengarahkan warga Eropa yang tidak bekerja ke permohonan daring di inactif-europeen.ameli.fr, yang ditangani pusat khusus (CREIC). Jika negara Eropa lain membayar pensiun atau perlindungan kesehatan Anda, Anda memerlukan formulir S1.
Bisakah S1106 diisi secara daring?
PDF bisa diisi di layar, tetapi setelah itu Anda harus mencetaknya, menandatanganinya dengan tangan, dan mengirimnya ke kantor bersama fotokopi dokumen Anda.
Isi formulir ini dalam bahasa Anda
Unggah formulir ke OtterFill. Ia menjelaskan setiap pertanyaan dalam bahasa Anda, mengisi jawaban lebih dulu dari dokumen Anda, dan memeriksa formulir sebelum Anda mengirimkannya.
Panduan ini menjelaskan sebuah formulir. Ini bukan nasihat hukum, pajak, atau imigrasi, dan formulir bisa berubah: periksa petunjuk resmi sebelum mengirim.