OtterFillComment remplir le formulaire S1106 (Cerfa 15763)
Le Cerfa 15763*02, appelé S1106, est le formulaire que vous envoyez à l’Assurance Maladie pour ouvrir votre droit à la prise en charge de vos frais de santé lorsque vous n’êtes pas encore rattaché à un régime français de sécurité sociale. Vous le remplissez quand vous commencez à travailler en France ou, si vous ne travaillez pas, une fois que vous résidez en France de manière stable et régulière, en général après 3 mois.
Dernière vérification avec le formulaire officiel:
- Formulaire
- Cerfa 15763
- Édition
- N° 15763*02 (S 1106a)
- Délivré par
- Assurance Maladie
- Langue du formulaire
- Français
- Où l’envoyer
- À la caisse d’assurance maladie de votre lieu de résidence : la CPAM (régime général) ou la MSA (régime agricole), par courrier ou au guichet
- Quand
- Quand vous commencez à travailler en France ; sans activité, après 3 mois de résidence stable, sauf si vous êtes dans une situation que le formulaire dispense
- Pièces à joindre
- Votre RIB (avec IBAN), une copie de votre passeport ou carte d’identité, un titre de séjour si vous n’êtes pas ressortissant de l’UE/EEE ou de la Suisse, et un justificatif de votre activité ou de 3 mois de résidence
- Coût
- La demande est gratuite
- Longueur
- 2 pages : le formulaire au recto, la liste des justificatifs au verso
Ce qu'est ce formulaire
La France prend en charge les frais de santé de toute personne qui travaille en France ou, sans activité, y réside de manière stable et régulière : c’est la protection universelle maladie (PUMa). Si vous n’êtes pas encore rattaché à un régime français de sécurité sociale, ce formulaire permet de demander à l’Assurance Maladie d’ouvrir vos droits. Son titre officiel est « Demande d'ouverture des droits à l'assurance maladie » et ses numéros sont Cerfa 15763*02 et S 1106a, d’où son surnom de S1106.
Le recto compte trois cadres : A, qui vous êtes et où vous habitez ; B, votre situation au regard de l’emploi à votre arrivée en France ; C, une attestation sur l’honneur et votre signature. Le verso liste les justificatifs à joindre selon votre nationalité et votre situation. Le même dossier permet aussi à la caisse de vous attribuer un numéro de sécurité sociale si vous n’en avez pas encore.
Le formulaire est un PDF remplissable, en français uniquement. Vous le remplissez à l’écran ou à la main, puis vous l’imprimez, le signez et l’envoyez avec les copies de vos justificatifs. Certaines cases sont courtes (à l’écran, la case du courriel n’accepte qu’environ 10 caractères) : vous devrez peut-être les compléter à la main.
Qui doit le remplir
Vous remplissez ce formulaire si vous n’êtes pas encore rattaché à un régime français de sécurité sociale et que :
- Vous travaillez en France, quelle que soit votre nationalité.
- Vous ne travaillez pas et résidez en France de manière stable et régulière, en général depuis plus de 3 mois.
- Vous êtes un membre de la famille (conjoint, concubin, partenaire de PACS) qui rejoint ou accompagne, pour s’installer en France, un assuré travaillant ou résidant en France : le formulaire précise que vous le remplissez aussi.
- Vous revenez vous installer en France après avoir vécu à l’étranger.
N’utilisez pas ce formulaire si :
- Vous relevez de la sécurité sociale d’un autre pays, par exemple comme travailleur détaché en France depuis l’étranger ou comme retraité : vous fournissez à votre caisse un formulaire S1 (« Inscription dans l'Etat de résidence ») ou, pour les pays hors d’Europe, un document équivalent.
- Vous voulez rattacher vos enfants mineurs : c’est le formulaire S3705, que vous envoyez avec celui-ci.
- Vous avez déjà des droits ouverts dans un régime français de sécurité sociale.
Instructions champ par champ
A. Identification du demandeur
| Sur le formulaire | Ce que cela signifie | Comment le remplir |
|---|---|---|
| AVos nom et prénoms | Votre nom complet, tel qu’il figure dans vos documents d’état civil. | Écrivez d’abord votre nom de famille de naissance, puis votre nom d’usage si vous en avez un (par exemple un nom d’épouse), puis tous vos prénoms dans l’ordre de votre acte de naissance. Si vous êtes artiste auteur et utilisez un pseudonyme, ajoutez-le après votre nom de famille. |
| AVotre n° de sécurité sociale (si vous en avez un) | Votre numéro de sécurité sociale français, si vous en avez déjà un. | Inscrivez les 13 chiffres dans la longue case et la clé de 2 chiffres dans la petite. Si vous n’avez jamais eu de numéro français, laissez vide : la caisse vous en attribue un. |
| AVotre n° d’allocataire (allocations familiales, si vous en avez un) / CAF de | Votre numéro d’allocataire auprès d’une caisse d’allocations familiales (CAF), si vous en avez un. | Ne le remplissez que si une CAF vous a déjà attribué un numéro : inscrivez le numéro et, après « CAF de », le nom de cette CAF. Sinon, laissez les deux cases vides. |
| AVotre date de naissance | Votre date de naissance. | Inscrivez le jour, le mois et l’année dans les cases, 2 chiffres pour le jour et le mois et 4 pour l’année : le 3 juillet 1990 s’écrit 03 07 1990. |
| ACommune et pays de naissance | La commune et le pays où vous êtes né. | Indiquez les deux, par exemple « Lagos, Nigeria », avec l’orthographe de votre passeport ou de votre acte de naissance. |
| AVotre nationalité : française / UE/EEE/Suisse / autre | Le groupe auquel appartient votre nationalité. | Cochez française si vous êtes Français, UE/EEE/Suisse si vous êtes ressortissant d’un pays de la liste au verso ou de la Suisse, et autre pour toute autre nationalité. Ce choix détermine les pièces d’identité à joindre. |
| AVotre adresse / Code Postal / Commune | Votre adresse en France. | Inscrivez le numéro et la rue, puis le code postal à 5 chiffres et la commune. Indiquez l’adresse où vous habitez réellement, la même que sur votre bail ou vos factures. |
| AVotre n° de téléphone | Un numéro où la caisse peut vous joindre. | Indiquez un numéro français si vous en avez un : la case contient la place des 10 chiffres d’un numéro français. |
| AVotre courriel | Votre adresse électronique. | À l’écran, la case n’accepte qu’environ 10 caractères. La Caisse nationale de l’Assurance Maladie (CNAM) conseille d’ajouter votre adresse à la main sur le formulaire imprimé avant de l’envoyer. |
| ASi vous n’avez pas d’adresse personnelle, nom et adresse de l’organisme auprès duquel vous avez élu domicile | L’organisme qui reçoit votre courrier si vous n’avez pas d’adresse personnelle. | Ne le remplissez que si vous n’avez pas d’adresse à vous et avez élu domicile auprès d’un organisme, par exemple un centre communal d’action sociale (CCAS) ou une association agréée. Indiquez son nom, son adresse, le code postal et la commune, et joignez l’attestation de domiciliation qu’il vous a remise. |
B. Situation au regard de l’emploi
| Sur le formulaire | Ce que cela signifie | Comment le remplir |
|---|---|---|
| BActivité professionnelle – précisez laquelle | Vous exercez une activité en France. | Cochez si vous travaillez en France et précisez l’activité en quelques mots, par exemple salarié. |
| BSans activité | Vous n’avez pas d’activité. | Cochez si vous n’avez ni emploi ni autre activité, et inscrivez votre date d’arrivée en France dans la case à côté. |
| BAutre – précisez | Une situation qui n’est ni une activité ni une absence d’activité. | Cochez si aucune des deux autres cases ne correspond et décrivez votre situation en quelques mots. |
| Bdate d'arrivée en France | Le jour où vous êtes arrivé en France pour y vivre. | À remplir si vous avez coché Sans activité ou Autre : jour, mois et année, 8 chiffres. Sans activité, vous devez en général résider en France depuis plus de 3 mois : indiquez la date réelle et gardez-en la preuve. |
C. Attestation et signature
| Sur le formulaire | Ce que cela signifie | Comment le remplir |
|---|---|---|
| CAttestation sur l'honneur à compléter par le demandeur | Votre engagement à signaler les changements et votre déclaration que tout est exact. | Rien à écrire ici. En signant, vous vous engagez à signaler immédiatement à la caisse toute modification du cadre A et tout transfert de votre résidence principale à l’étranger, et vous attestez sur l’honneur l’exactitude des renseignements. Le formulaire rappelle que les fausses déclarations peuvent entraîner une amende, une pénalité financière ou des poursuites. |
| CFait à / Le | Le lieu et la date de signature. | Inscrivez la commune après « Fait à » et la date après « Le » : jour, mois et année, 8 chiffres. |
| CSignature du demandeur | Votre signature. | Imprimez le formulaire et signez-le à la main : la caisse a besoin d’un formulaire signé. |
Pièces justificatives (verso du formulaire)
| Sur le formulaire | Ce que cela signifie | Comment le remplir |
|---|---|---|
| VersoPour justifier de votre identité (et de la régularité de votre séjour) | La preuve de votre identité et, si vous n’êtes pas ressortissant de l’UE/EEE ou de la Suisse, de la régularité de votre séjour. | Les ressortissants français, de l’UE/EEE ou de la Suisse joignent une copie de leur carte d’identité ou de leur passeport. Les autres joignent une copie d’un titre ou document de séjour en cours de validité, par exemple une carte de séjour temporaire ou pluriannuelle, une carte de résident, un visa de long séjour valant titre de séjour avec les pages d’identité du passeport, une attestation de demande d’asile ou une autorisation provisoire de séjour. |
| VersoPour l'obtention de votre numéro de sécurité sociale : copie intégrale de votre acte de naissance ou extrait avec filiation | Votre acte de naissance, qui sert à créer votre numéro de sécurité sociale. | Si vous ne connaissez pas votre numéro et êtes né à l’étranger ou à Wallis-et-Futuna, joignez une copie intégrale de votre acte de naissance, un extrait avec filiation ou une pièce équivalente établie par un consulat, si vous en disposez. Le document doit être authentifié, notamment par un cachet lisible. Votre caisse vous dira s’il faut le faire traduire. |
| VersoSi vous exercez une activité professionnelle | La preuve que vous travaillez. | Si vous travaillez, joignez une copie de toute pièce qui le justifie, par exemple votre contrat de travail ou un bulletin de paie. |
| VersoSi vous êtes sans activité professionnelle : pour justifier de la stabilité de votre résidence en France | La preuve que vous résidez en France de façon stable. | Si vous ne travaillez pas, joignez la preuve que vous résidez en France depuis plus de 3 mois, par exemple un bail, des quittances de loyer successives ou des factures successives d’énergie, d’eau ou de téléphone fixe, des factures d’hôtel des 3 derniers mois, des certificats de scolarité ou une attestation de demande d’asile datée de plus de 3 mois. Si un particulier vous héberge, il rédige une attestation sur l’honneur indiquant depuis quand il vous héberge, avec des quittances ou factures à son nom pour les 3 derniers mois. Si le verso du formulaire range votre situation parmi celles prises en charge sans délai, joignez plutôt la preuve de cette situation. |
| VersoSi vous avez des enfants mineurs à votre charge : le formulaire S3705 | Vos enfants mineurs à charge. | Remplissez le formulaire S3705 (« Demande de rattachement des enfants mineurs à l'un ou aux deux parents assurés ») et envoyez-le avec celui-ci ; il se télécharge sur ameli.fr ou se demande à votre caisse. Les demandeurs d’asile joignent l’attestation de demande d’asile qui mentionne leurs enfants mineurs. |
| VersoPour le versement de vos prestations : votre relevé d'identité bancaire (n° IBAN) | Le compte bancaire sur lequel la caisse verse vos remboursements. | Joignez votre relevé d’identité bancaire (RIB) avec votre IBAN. |
Termes clés
| Terme du formulaire | Ce que cela signifie |
|---|---|
| Assurance maladie | La branche de la sécurité sociale française qui rembourse les frais de santé. Son site est ameli.fr. |
| Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) | La caisse locale d’assurance maladie du régime général. Vous envoyez le formulaire à la CPAM de votre lieu de résidence. |
| Protection universelle maladie (PUMa) | La prise en charge des frais de santé de toute personne qui travaille en France ou y réside de manière stable et régulière. |
| Résider en France de manière stable et régulière | Vivre en France durablement (sans activité, en général depuis plus de 3 mois, et au moins 6 mois par an pour garder ses droits) et légalement (avec un titre de séjour si votre nationalité l’exige). |
| Numéro de sécurité sociale | Votre numéro personnel de sécurité sociale : 13 chiffres et une clé de 2 chiffres. On l’appelle aussi NIR. |
| Nom d'usage | Un nom que vous utilisez au quotidien en plus de votre nom de naissance, par exemple celui de votre conjoint. |
| N° d’allocataire (CAF) | Le numéro qu’une caisse d’allocations familiales (CAF) attribue aux personnes à qui elle verse des prestations. |
| UE/EEE/Suisse | L’Union européenne, l’Espace économique européen et la Suisse. Leurs ressortissants n’ont pas besoin de titre de séjour : une carte d’identité ou un passeport suffit. |
| Élire domicile (attestation de domiciliation) | Choisir un organisme agréé pour recevoir votre courrier quand vous n’avez pas d’adresse personnelle ; il vous remet une attestation de domiciliation. |
| Titre ou document de séjour | Le document qui permet au ressortissant d’un pays hors UE/EEE et Suisse de séjourner en France, comme une carte de séjour ou un visa de long séjour valant titre de séjour. |
| Acte de naissance avec filiation | Un acte de naissance qui indique les noms de vos parents. |
| Relevé d'identité bancaire (RIB) | Un document bancaire avec le nom du titulaire du compte et l’IBAN. |
| Formulaire S1 « Inscription dans l'Etat de résidence » | Un formulaire européen qui vous inscrit dans votre pays de résidence quand un autre pays prend en charge votre couverture santé, par exemple le pays qui vous verse votre pension. |
Erreurs fréquentes
- 1
Faire la demande trop tôt sans activité
Sans activité, il faut en général plus de 3 mois de résidence stable en France. Attendez de pouvoir le prouver, sauf si le verso du formulaire range votre situation parmi celles prises en charge sans délai.
- 2
Utiliser ce formulaire alors qu’un autre pays vous couvre
Les travailleurs détachés et les retraités qui relèvent de la sécurité sociale d’un autre pays ne remplissent pas ce formulaire. Ils fournissent à la caisse un formulaire S1 ou un document équivalent.
- 3
Des noms dans le mauvais ordre
Écrivez d’abord votre nom de naissance, puis l’éventuel nom d’usage, puis tous vos prénoms dans l’ordre de l’état civil, avec l’orthographe de votre passeport.
- 4
Des justificatifs de résidence qui ne couvrent pas 3 mois
Une seule facture ne suffit pas. Envoyez des pièces successives couvrant les 3 derniers mois, comme des quittances de loyer ou des factures d’énergie, ou l’attestation de votre hébergeant avec des factures à son nom.
- 5
Une adresse électronique tronquée
À l’écran, la case du courriel n’accepte qu’environ 10 caractères. Écrivez l’adresse complète à la main sur le formulaire imprimé.
- 6
Oublier le RIB ou le titre de séjour
La caisse paie sur votre compte : joignez un RIB avec votre IBAN. Si vous n’êtes pas ressortissant de l’UE/EEE ou de la Suisse, joignez aussi une copie d’un titre ou document de séjour en cours de validité.
- 7
Inscrire vos enfants sur ce formulaire
Les enfants mineurs vont sur le formulaire S3705, envoyé avec le vôtre.
- 8
Ne pas signaler un changement
En signant, vous vous engagez à signaler immédiatement à la caisse les modifications du cadre A et un départ à l’étranger. Tenez votre adresse à jour auprès de la caisse.
Questions et réponses
Qu’est-ce que le formulaire S1106 ?
C’est le nom courant du Cerfa 15763*02 (S 1106a), « Demande d'ouverture des droits à l'assurance maladie » : la demande pour ouvrir vos droits à l’Assurance Maladie lorsque vous n’êtes pas encore rattaché à un régime français de sécurité sociale.
Où envoyer le S1106 ?
À la caisse d’assurance maladie de votre lieu de résidence : la CPAM pour le régime général, ou la MSA pour le régime agricole. ameli.fr et msa.fr donnent les adresses. Vous pouvez l’envoyer par courrier ou le déposer à la CPAM ; un conseiller ne vérifie votre dossier avec vous que sur rendez-vous pris par téléphone.
Faut-il attendre 3 mois pour faire la demande ?
Si vous travaillez, non : vous faites la demande dès que vous commencez à travailler. Si vous ne travaillez pas, vous devez en général justifier de plus de 3 mois de résidence stable. Le verso du formulaire liste des exceptions, par exemple les réfugiés et bénéficiaires de la protection subsidiaire, les personnes de retour d’un volontariat international, les bénéficiaires d’allocations familiales, d’aides au logement, de l’AAH, du RSA, de l’ASPA ou de l’ASI, et les membres de la famille qui rejoignent un assuré pour s’installer en France.
Faut-il fournir un acte de naissance ?
Seulement pour obtenir un numéro de sécurité sociale, si vous ne connaissez pas le vôtre et êtes né à l’étranger ou à Wallis-et-Futuna. Il doit s’agir d’une copie intégrale ou d’un extrait avec filiation, authentifié notamment par un cachet lisible. Votre caisse vous dira s’il faut le faire traduire.
L’assurance maladie est-elle payante ?
La demande est gratuite. Certaines personnes couvertes au seul titre de leur résidence peuvent ensuite recevoir de l’Urssaf un appel de cotisation qui dépend de leurs revenus, et la loi de financement de la sécurité sociale pour 2026 prévoit une participation pour les personnes couvertes sans activité, fixée par décret. Consultez la page officielle pour les règles en vigueur.
Que se passe-t-il après l’envoi ?
La caisse étudie votre dossier et peut vous demander d’autres pièces. Vous recevez ensuite votre numéro de sécurité sociale, parfois d’abord un numéro provisoire, et pouvez créer votre compte ameli, d’où vous commandez votre carte Vitale. Le formulaire n’indique pas de délai de traitement.
Je suis citoyen de l’UE sans activité : est-ce le bon formulaire ?
Le formulaire prévoit une case pour les ressortissants de l’UE/EEE et de la Suisse. Les conseillers de l’Assurance Maladie orientent aussi les Européens inactifs vers une demande en ligne sur inactif-europeen.ameli.fr, traitée par un centre dédié (CREIC). Si un autre pays européen vous verse votre pension ou prend en charge votre couverture santé, il vous faut plutôt un formulaire S1.
Peut-on remplir le S1106 en ligne ?
Vous pouvez remplir le PDF à l’écran, mais vous devez ensuite l’imprimer, le signer à la main et l’envoyer à votre caisse avec les copies de vos justificatifs.
Remplissez ce formulaire dans votre langue
Importez le formulaire dans OtterFill. Il explique chaque question dans votre langue, préremplit les réponses à partir de vos documents et vérifie le formulaire avant que vous l'envoyiez.
Ce guide explique un formulaire. Il ne constitue pas un conseil juridique, fiscal ou en immigration, et les formulaires changent : consultez les instructions officielles avant de l'envoyer.