OtterFillJak wypełnić formularz S1106 ubezpieczenia zdrowotnego (Cerfa 15763)
Cerfa 15763*02, znany jako S1106, to formularz, który wysyłasz do francuskiego publicznego ubezpieczenia zdrowotnego (Assurance Maladie), aby otworzyć prawo do pokrycia kosztów leczenia, gdy nie należysz jeszcze do żadnego francuskiego systemu zabezpieczenia społecznego. Wypełniasz go, gdy zaczynasz pracować we Francji, a jeśli nie pracujesz – gdy mieszkasz we Francji w sposób stały i legalny, zwykle po 3 miesiącach.
Ostatnio sprawdzono z oficjalnym formularzem:
- Formularz
- Cerfa 15763
- Wydanie
- N° 15763*02 (S 1106a)
- Wydawca
- Assurance Maladie
- Język formularza
- Français
- Dokąd trafia
- Do kasy ubezpieczenia zdrowotnego w miejscu zamieszkania: CPAM (system ogólny) lub MSA (system rolniczy), pocztą lub w okienku
- Kiedy
- Gdy zaczynasz pracować we Francji; bez pracy po 3 miesiącach stałego pobytu, chyba że jesteś w sytuacji, którą formularz zwalnia
- Co załączyć
- Dane konta bankowego (RIB z IBAN), kopię paszportu lub dowodu osobistego, dokument pobytowy, jeśli nie jesteś obywatelem UE/EOG ani Szwajcarii, oraz dowód pracy albo 3 miesięcy pobytu
- Koszt
- Wniosek jest bezpłatny
- Objętość
- 2 strony: formularz z przodu, lista załączników z tyłu
Czym jest ten formularz
Francja pokrywa koszty leczenia każdej osoby, która pracuje we Francji lub bez pracy mieszka tam w sposób stały i legalny: to powszechna ochrona zdrowotna (Protection universelle maladie, PUMa). Jeśli nie należysz jeszcze do francuskiego systemu zabezpieczenia społecznego, tym formularzem prosisz ubezpieczenie zdrowotne o otwarcie twoich praw. Oficjalny tytuł to «Demande d'ouverture des droits à l'assurance maladie», a numery to Cerfa 15763*02 i S 1106a – stąd nazwa S1106.
Przód ma trzy części: A – kim jesteś i gdzie mieszkasz; B – twoja sytuacja zawodowa po przyjeździe do Francji; C – oświadczenie na słowo honoru i podpis. Tył wymienia załączniki zależnie od obywatelstwa i sytuacji. Na podstawie tych samych dokumentów kasa może też nadać ci francuski numer ubezpieczenia społecznego, jeśli jeszcze go nie masz.
Formularz to wypełnialny PDF, tylko po francusku. Wypełniasz go na ekranie lub ręcznie, drukujesz, podpisujesz i wysyłasz z kopiami dokumentów. Niektóre pola są krótkie (na ekranie pole e-mail mieści ok. 10 znaków), więc może być trzeba uzupełnić je ręcznie.
Kto musi go wypełnić
Wypełniasz ten formularz, jeśli nie należysz jeszcze do francuskiego systemu zabezpieczenia społecznego i:
- Pracujesz we Francji, bez względu na obywatelstwo.
- Nie pracujesz i mieszkasz we Francji w sposób stały i legalny, zwykle ponad 3 miesiące.
- Jesteś członkiem rodziny (małżonek, konkubent, partner PACS), który dołącza do osoby ubezpieczonej pracującej lub mieszkającej we Francji albo jej towarzyszy, aby osiedlić się we Francji: formularz mówi, że ty też go wypełniasz.
- Wracasz, by zamieszkać we Francji po pobycie za granicą.
Nie używaj tego formularza, jeśli:
- Obejmuje cię zabezpieczenie społeczne innego kraju, np. jako pracownika delegowanego do Francji z zagranicy lub emeryta: przekazujesz kasie formularz S1 («Inscription dans l'Etat de résidence») albo, w przypadku krajów spoza Europy, równoważny dokument.
- Chcesz zgłosić małoletnie dzieci: do tego służy formularz S3705, który wysyłasz razem z tym.
- Masz już prawa w jakimś francuskim systemie zabezpieczenia społecznego.
Instrukcja pole po polu
A. Twoje dane
| Na formularzu | Co to znaczy | Jak wypełnić |
|---|---|---|
| AVos nom et prénoms | Twoje pełne imię i nazwisko jak w aktach stanu cywilnego. | Najpierw wpisz nazwisko rodowe, potem nazwisko używane, jeśli je masz (np. nazwisko po mężu), a następnie wszystkie imiona w kolejności z aktu urodzenia. Jeśli jesteś artystą-twórcą i używasz pseudonimu, dopisz go po nazwisku. |
| AVotre n° de sécurité sociale (si vous en avez un) | Twój francuski numer ubezpieczenia społecznego, jeśli już go masz. | Wpisz 13 cyfr w długie pole, a 2-cyfrowy klucz w krótkie. Jeśli nigdy nie miałeś francuskiego numeru, zostaw puste: kasa ci go nada. |
| AVotre n° d’allocataire (allocations familiales, si vous en avez un) / CAF de | Twój numer świadczeniobiorcy w kasie świadczeń rodzinnych (CAF), jeśli go masz. | Wypełnij tylko, jeśli CAF nadała ci już numer: wpisz numer, a po «CAF de» nazwę tej CAF. W przeciwnym razie zostaw oba pola puste. |
| AVotre date de naissance | Twoja data urodzenia. | Wpisz dzień, miesiąc i rok w kratki, po 2 cyfry na dzień i miesiąc i 4 na rok: 3 lipca 1990 to 03 07 1990. |
| ACommune et pays de naissance | Miejscowość i kraj urodzenia. | Wpisz oba, np. «Lagos, Nigeria», w pisowni z paszportu lub aktu urodzenia. |
| AVotre nationalité : française / UE/EEE/Suisse / autre | Do której grupy należy twoje obywatelstwo. | Zaznacz française, jeśli jesteś Francuzem, UE/EEE/Suisse, jeśli jesteś obywatelem kraju z listy na odwrocie lub Szwajcarii, i autre przy każdym innym obywatelstwie. Od wyboru zależy, jakie dokumenty tożsamości załączasz. |
| AVotre adresse / Code Postal / Commune | Gdzie mieszkasz we Francji. | Wpisz numer i ulicę, potem 5-cyfrowy kod pocztowy (Code Postal) i gminę (Commune). Podaj adres, pod którym naprawdę mieszkasz, taki sam jak w umowie najmu lub na rachunkach. |
| AVotre n° de téléphone | Numer telefonu, pod którym kasa może się z tobą skontaktować. | Wpisz francuski numer, jeśli go masz: pole mieści 10 cyfr francuskiego numeru. |
| AVotre courriel | Twój adres e-mail. | Na ekranie pole mieści tylko ok. 10 znaków. Krajowa kasa ubezpieczenia zdrowotnego (CNAM) radzi dopisać adres ręcznie na wydrukowanym formularzu przed wysłaniem. |
| ASi vous n’avez pas d’adresse personnelle, nom et adresse de l’organisme auprès duquel vous avez élu domicile | Instytucja, która odbiera twoją pocztę, jeśli nie masz własnego adresu. | Wypełnij tylko, jeśli nie masz własnego adresu i wskazałeś adres do korespondencji (élu domicile) w instytucji, np. w gminnym ośrodku pomocy społecznej (CCAS) lub uznanym stowarzyszeniu. Wpisz jej nazwę, adres, kod pocztowy i gminę oraz załącz zaświadczenie o adresie do korespondencji, które ci wydała. |
B. Twoja sytuacja zawodowa
| Na formularzu | Co to znaczy | Jak wypełnić |
|---|---|---|
| BActivité professionnelle – précisez laquelle | Pracujesz we Francji. | Zaznacz, jeśli pracujesz we Francji, i w kilku słowach podaj rodzaj pracy, np. salarié (pracownik etatowy). |
| BSans activité | Nie masz zajęcia. | Zaznacz, jeśli nie masz pracy ani innego zajęcia, i w polu obok wpisz datę przyjazdu do Francji. |
| BAutre – précisez | Sytuacja, która nie jest ani pracą, ani brakiem zajęcia. | Zaznacz, jeśli nie pasuje żadne z dwóch pozostałych pól, i opisz swoją sytuację w kilku słowach. |
| Bdate d'arrivée en France | Dzień, w którym przyjechałeś do Francji, by tu zamieszkać. | Wypełnij, jeśli zaznaczyłeś Sans activité lub Autre: dzień, miesiąc i rok, 8 cyfr. Bez pracy zwykle trzeba mieszkać we Francji ponad 3 miesiące, więc podaj prawdziwą datę i zachowaj dowód. |
C. Oświadczenie i podpis
| Na formularzu | Co to znaczy | Jak wypełnić |
|---|---|---|
| CAttestation sur l'honneur à compléter par le demandeur | Twoje zobowiązanie do zgłaszania zmian i oświadczenie, że wszystko jest prawdą. | Tu nic nie wpisujesz. Podpisując, zobowiązujesz się niezwłocznie zgłaszać kasie każdą zmianę w części A i każde przeniesienie głównego miejsca zamieszkania za granicę oraz oświadczasz na słowo honoru, że dane są prawdziwe. Formularz ostrzega, że fałszywe oświadczenia mogą skutkować grzywną, karą finansową lub postępowaniem karnym. |
| CFait à / Le | Miejsce i data podpisu. | Wpisz miejscowość po «Fait à», a datę po «Le»: dzień, miesiąc i rok, 8 cyfr. |
| CSignature du demandeur | Twój podpis. | Wydrukuj formularz i podpisz go odręcznie: kasa potrzebuje podpisanego formularza. |
Załączniki (tył formularza)
| Na formularzu | Co to znaczy | Jak wypełnić |
|---|---|---|
| VersoPour justifier de votre identité (et de la régularité de votre séjour) | Dowód tożsamości, a jeśli nie jesteś obywatelem UE/EOG ani Szwajcarii, także legalnego pobytu. | Obywatele Francji, UE/EOG lub Szwajcarii załączają kopię dowodu osobistego lub paszportu. Pozostali załączają kopię ważnego dokumentu pobytowego, np. czasowej lub wieloletniej carte de séjour, carte de résident, wizy długoterminowej mającej moc dokumentu pobytowego wraz ze stronami paszportu z danymi, zaświadczenia o złożeniu wniosku o azyl lub tymczasowego zezwolenia na pobyt. |
| VersoPour l'obtention de votre numéro de sécurité sociale : copie intégrale de votre acte de naissance ou extrait avec filiation | Twój akt urodzenia, potrzebny do nadania numeru ubezpieczenia społecznego. | Jeśli nie znasz swojego numeru i urodziłeś się za granicą lub na Wallis i Futunie, załącz pełny odpis aktu urodzenia, wyciąg z imionami rodziców (filiation) albo równoważny dokument wydany przez konsulat, jeśli go masz. Musi być uwierzytelniony, np. czytelną pieczęcią. Kasa powie ci, czy trzeba go przetłumaczyć. |
| VersoSi vous exercez une activité professionnelle | Dowód, że pracujesz. | Jeśli pracujesz, załącz kopię dowolnego dokumentu, który to potwierdza, np. umowy o pracę lub odcinka wypłaty. |
| VersoSi vous êtes sans activité professionnelle : pour justifier de la stabilité de votre résidence en France | Dowód, że mieszkasz we Francji w sposób stały. | Jeśli nie pracujesz, załącz dowód, że mieszkasz we Francji ponad 3 miesiące, np. umowę najmu, kolejne pokwitowania czynszu lub kolejne rachunki za energię, wodę albo telefon stacjonarny, rachunki hotelowe z ostatnich 3 miesięcy, zaświadczenia ze szkoły lub zaświadczenie o złożeniu wniosku o azyl starsze niż 3 miesiące. Jeśli ktoś cię gości, ta osoba pisze oświadczenie na słowo honoru z datą, od której u niej mieszkasz, i dołącza pokwitowania czynszu lub rachunki na swoje nazwisko z ostatnich 3 miesięcy. Jeśli tył formularza wymienia twoją sytuację wśród objętych od razu, załącz zamiast tego dowód tej sytuacji. |
| VersoSi vous avez des enfants mineurs à votre charge : le formulaire S3705 | Twoje małoletnie dzieci na utrzymaniu. | Wypełnij formularz S3705 («Demande de rattachement des enfants mineurs à l'un ou aux deux parents assurés») i wyślij go razem z tym; pobierzesz go z ameli.fr lub dostaniesz w kasie. Osoby ubiegające się o azyl załączają zaświadczenie o złożeniu wniosku o azyl, w którym wymienione są ich małoletnie dzieci. |
| VersoPour le versement de vos prestations : votre relevé d'identité bancaire (n° IBAN) | Konto bankowe, na które kasa przelewa zwroty. | Załącz dane konta bankowego (relevé d'identité bancaire, RIB) z numerem IBAN. |
Kluczowe pojęcia
| Pojęcie z formularza | Co to znaczy |
|---|---|
| Assurance maladie | Publiczne ubezpieczenie zdrowotne: część francuskiego zabezpieczenia społecznego, która zwraca koszty leczenia. Jego strona to ameli.fr. |
| Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) | Lokalna kasa ubezpieczenia zdrowotnego systemu ogólnego. Formularz wysyłasz do CPAM właściwej dla miejsca zamieszkania. |
| Protection universelle maladie (PUMa) | Powszechna ochrona zdrowotna: pokrycie kosztów leczenia każdej osoby, która pracuje we Francji lub mieszka tam w sposób stały i legalny. |
| Résider en France de manière stable et régulière | Mieszkanie we Francji na stałe (bez pracy zwykle ponad 3 miesiące i co najmniej 6 miesięcy w roku, by zachować prawa) i legalnie (z dokumentem pobytowym, jeśli wymaga go twoje obywatelstwo). |
| Numéro de sécurité sociale | Twój osobisty francuski numer ubezpieczenia społecznego: 13 cyfr i 2-cyfrowy klucz. Nazywa się też NIR. |
| Nom d'usage | Nazwisko używane na co dzień obok nazwiska rodowego, np. nazwisko małżonka. |
| N° d’allocataire (CAF) | Numer, który kasa świadczeń rodzinnych (Caisse d’allocations familiales, CAF) nadaje osobom, którym wypłaca świadczenia. |
| UE/EEE/Suisse | Unia Europejska, Europejski Obszar Gospodarczy i Szwajcaria. Ich obywatele nie potrzebują dokumentu pobytowego; wystarczy dowód osobisty lub paszport. |
| Élire domicile (attestation de domiciliation) | Wskazanie uznanej instytucji, która odbiera twoją pocztę, gdy nie masz własnego adresu; wydaje ci ona zaświadczenie o adresie do korespondencji. |
| Titre ou document de séjour | Dokument, który pozwala obywatelowi kraju spoza UE/EOG i Szwajcarii przebywać we Francji, np. carte de séjour lub wiza długoterminowa mająca moc dokumentu pobytowego. |
| Acte de naissance avec filiation | Akt urodzenia z imionami i nazwiskami rodziców. |
| Relevé d'identité bancaire (RIB) | Dokument bankowy z nazwiskiem posiadacza konta i numerem IBAN. |
| Formulaire S1 « Inscription dans l'Etat de résidence » | Formularz europejski, który rejestruje cię w kraju zamieszkania, gdy twoje ubezpieczenie zdrowotne opłaca inny kraj, np. kraj, który wypłaca ci emeryturę. |
Częste błędy
- 1
Wniosek bez pracy złożony za wcześnie
Bez pracy zwykle potrzebujesz ponad 3 miesięcy stałego pobytu we Francji. Poczekaj, aż będziesz mógł to udowodnić, chyba że tył formularza wymienia twoją sytuację wśród objętych od razu.
- 2
Ten formularz mimo ubezpieczenia w innym kraju
Pracownicy delegowani i emeryci objęci zabezpieczeniem społecznym innego kraju nie wypełniają tego formularza. Przekazują kasie formularz S1 lub równoważny dokument.
- 3
Nazwiska i imiona w złej kolejności
Najpierw nazwisko rodowe, potem ewentualne nazwisko używane, a potem wszystkie imiona w kolejności z aktów stanu cywilnego, w pisowni z paszportu.
- 4
Dowody pobytu, które nie obejmują 3 miesięcy
Jeden rachunek nie wystarczy. Wyślij kolejne dokumenty obejmujące ostatnie 3 miesiące, np. pokwitowania czynszu lub rachunki za energię, albo oświadczenie osoby, która cię gości, z rachunkami na jej nazwisko.
- 5
Ucięty adres e-mail
Na ekranie pole e-mail mieści tylko ok. 10 znaków. Wpisz pełny adres ręcznie na wydrukowanym formularzu.
- 6
Brak danych bankowych lub dokumentu pobytowego
Kasa płaci na twoje konto, więc załącz RIB z numerem IBAN. Jeśli nie jesteś obywatelem UE/EOG ani Szwajcarii, załącz też kopię ważnego dokumentu pobytowego.
- 7
Wpisanie dzieci na tym formularzu
Małoletnie dzieci zgłaszasz na formularzu S3705, wysyłanym razem z twoim.
- 8
Niezgłoszenie zmiany
Podpisując, zobowiązujesz się niezwłocznie zgłaszać kasie zmiany w części A i wyjazd za granicę. Dbaj o aktualny adres w kasie.
Pytania i odpowiedzi
Co to jest formularz S1106?
To potoczna nazwa Cerfa 15763*02 (S 1106a), «Demande d'ouverture des droits à l'assurance maladie»: wniosku o otwarcie praw we francuskim publicznym ubezpieczeniu zdrowotnym, gdy nie należysz jeszcze do żadnego francuskiego systemu zabezpieczenia społecznego.
Dokąd wysłać S1106?
Do kasy ubezpieczenia zdrowotnego w miejscu zamieszkania: do CPAM w systemie ogólnym lub do MSA w systemie rolniczym. Adresy podają ameli.fr i msa.fr. Możesz wysłać go pocztą lub złożyć w CPAM; doradca sprawdzi z tobą dokumenty tylko po telefonicznym umówieniu wizyty.
Czy muszę czekać 3 miesiące ze złożeniem wniosku?
Jeśli pracujesz, nie: składasz wniosek, gdy zaczynasz pracę. Jeśli nie pracujesz, zwykle musisz udowodnić ponad 3 miesiące stałego pobytu. Tył formularza wymienia wyjątki, np. uznanych uchodźców i osoby z ochroną uzupełniającą, osoby wracające z międzynarodowego wolontariatu, pobierających świadczenia rodzinne, dodatki mieszkaniowe, AAH, RSA, ASPA lub ASI oraz członków rodziny dołączających do osoby ubezpieczonej, by osiedlić się we Francji.
Czy potrzebny jest akt urodzenia?
Tylko do nadania numeru ubezpieczenia społecznego, jeśli nie znasz swojego i urodziłeś się za granicą lub na Wallis i Futunie. Musi to być pełny odpis lub wyciąg z imionami rodziców, uwierzytelniony np. czytelną pieczęcią. Kasa powie ci, czy potrzebne jest tłumaczenie.
Czy francuskie ubezpieczenie zdrowotne coś kosztuje?
Wniosek jest bezpłatny. Niektóre osoby ubezpieczone wyłącznie z tytułu zamieszkania mogą później dostać od Urssaf wezwanie do zapłaty składki zależnej od dochodów, a ustawa o finansowaniu zabezpieczenia społecznego na 2026 rok przewiduje opłatę dla osób ubezpieczonych bez pracy, ustalaną dekretem. Aktualne zasady sprawdź na oficjalnej stronie.
Co się dzieje po wysłaniu formularza?
Kasa rozpatruje dokumenty i może poprosić o kolejne. Potem dostajesz numer ubezpieczenia społecznego, czasem najpierw tymczasowy, i możesz założyć konto ameli, w którym zamawiasz kartę Vitale (carte Vitale). Formularz nie podaje czasu rozpatrzenia.
Jestem obywatelem UE i nie pracuję. Czy to właściwy formularz?
Formularz ma pole dla obywateli UE/EOG i Szwajcarii. Doradcy Assurance Maladie kierują też niepracujących Europejczyków do wniosku online na inactif-europeen.ameli.fr, obsługiwanego przez osobne centrum (CREIC). Jeśli emeryturę lub ubezpieczenie zdrowotne opłaca ci inny kraj europejski, potrzebujesz formularza S1.
Czy mogę wypełnić S1106 online?
PDF możesz wypełnić na ekranie, ale potem trzeba go wydrukować, podpisać odręcznie i wysłać do kasy z kopiami dokumentów.
Wypełnij ten formularz w swoim języku
Prześlij formularz do OtterFill. Wyjaśni każde pytanie w Twoim języku, wstępnie uzupełni odpowiedzi z Twoich dokumentów i sprawdzi formularz, zanim go złożysz.
Ten poradnik objaśnia formularz. Nie jest poradą prawną, podatkową ani imigracyjną, a formularze się zmieniają: przed złożeniem sprawdź oficjalną instrukcję.