OtterFillPaano punan ang S1106 health insurance form (Cerfa 15763)
Ang Cerfa 15763*02, kilala bilang S1106, ay ang form na ipinapadala mo sa pampublikong health insurance ng France (Assurance Maladie) para mabuksan ang karapatan mong masagot ang gastos sa pagpapagamot kapag hindi ka pa kasapi ng anumang French social security scheme. Pinupunan mo ito kapag nagsimula kang magtrabaho sa France o, kung hindi ka nagtatrabaho, kapag nakatira ka na sa France nang matatag at legal, karaniwan pagkalipas ng 3 buwan.
Huling beses na itinugma sa opisyal na form:
- Form
- Cerfa 15763
- Edisyon
- N° 15763*02 (S 1106a)
- Inilabas ng
- Assurance Maladie
- Wika ng form
- Français
- Saan ipapadala
- Sa health insurance fund kung saan ka nakatira: ang CPAM (pangkalahatang scheme) o ang MSA (scheme sa agrikultura), sa koreo o sa opisina
- Kailan
- Kapag nagsimula kang magtrabaho sa France; kung walang trabaho, pagkalipas ng 3 buwang matatag na paninirahan, maliban kung nasa sitwasyon kang ini-exempt ng form
- Ano ang ilalakip
- Ang detalye ng bangko mo (RIB na may IBAN), kopya ng pasaporte o ID card, residence permit kung hindi ka mamamayan ng EU/EEA o Switzerland, at patunay ng trabaho o ng 3 buwang paninirahan
- Bayad
- Libre ang aplikasyon
- Haba
- 2 pahina: ang form sa harap, ang listahan ng dokumento sa likod
Ano ang form na ito
Sinasagot ng France ang gastos sa pagpapagamot ng lahat ng nagtatrabaho sa France o, kahit walang trabaho, nakatira roon nang matatag at legal: ito ang universal health protection (Protection universelle maladie, PUMa). Kung hindi ka pa kasapi ng French social security scheme, sa form na ito mo hinihiling sa health insurance na buksan ang iyong mga karapatan. Ang opisyal na pamagat ay «Demande d'ouverture des droits à l'assurance maladie» at ang mga numero ay Cerfa 15763*02 at S 1106a, kaya tinatawag itong S1106.
May tatlong bahagi ang harap: A, kung sino ka at saan ka nakatira; B, ang sitwasyon mo sa trabaho nang dumating ka sa France; C, isang pahayag sa iyong karangalan at ang pirma mo. Nakalista sa likod ang mga dokumentong ilalakip ayon sa nasyonalidad at sitwasyon mo. Sa parehong file, maaari ka ring bigyan ng fund ng French social security number kung wala ka pa nito.
Ang form ay PDF na napupunan, sa French lamang. Pinupunan mo ito sa screen o sa kamay, saka ipi-print, pipirmahan, at ipapadala kasama ng mga kopya ng dokumento mo. Maiikli ang ilang kahon (sa screen, mga 10 character lang ang kasya sa kahon ng email), kaya baka kailangan mong kumpletuhin ang mga ito sa kamay.
Sino ang dapat sumagot
Pinupunan mo ang form na ito kung hindi ka pa kasapi ng French social security scheme at:
- Nagtatrabaho ka sa France, anuman ang nasyonalidad mo.
- Hindi ka nagtatrabaho at nakatira ka sa France nang matatag at legal, karaniwan nang higit sa 3 buwan.
- Kapamilya ka (asawa, kinakasama, PACS partner) na sumasama o sumusunod, para manirahan sa France, sa isang insured na nagtatrabaho o nakatira sa France: sabi ng form, pupunan mo rin ito.
- Bumabalik ka para manirahan sa France matapos tumira sa ibang bansa.
Huwag gamitin ang form na ito kung:
- Sakop ka ng social security ng ibang bansa, halimbawa bilang manggagawang ipinadala sa France mula sa ibang bansa o bilang pensiyonado: magbibigay ka sa fund ng S1 form («Inscription dans l'Etat de résidence») o, para sa mga bansang labas ng Europa, katumbas na dokumento.
- Gusto mong idagdag ang mga anak mong menor de edad: iyon ay ang S3705 form, na ipinapadala kasama nito.
- May karapatan ka na sa isang French social security scheme.
Mga tagubilin bawat field
A. Tungkol sa iyo
| Sa form | Ibig sabihin | Paano sagutan |
|---|---|---|
| AVos nom et prénoms | Ang buong pangalan mo ayon sa mga dokumento ng civil registry. | Isulat muna ang apelyido mo noong ipinanganak, sunod ang ginagamit na apelyido kung mayroon (halimbawa apelyido sa pagkakasal), saka lahat ng pangalan mo ayon sa pagkakasunod sa birth certificate. Kung artist o awtor ka na gumagamit ng pen name, idagdag ito pagkatapos ng apelyido. |
| AVotre n° de sécurité sociale (si vous en avez un) | Ang French social security number mo, kung mayroon ka na. | Isulat ang 13 digit sa mahabang kahon at ang 2-digit na key sa maikli. Kung hindi ka pa nagkaroon ng French number, iwanang blangko: bibigyan ka ng fund. |
| AVotre n° d’allocataire (allocations familiales, si vous en avez un) / CAF de | Ang numero mo bilang benepisyaryo sa family allowance fund (CAF), kung mayroon. | Punan lang kung may CAF nang nagbigay sa iyo ng numero: isulat ang numero at, pagkatapos ng «CAF de», ang pangalan ng CAF na iyon. Kung wala, iwanang blangko ang dalawa. |
| AVotre date de naissance | Ang petsa ng kapanganakan mo. | Isulat ang araw, buwan at taon sa mga kahon, 2 digit para sa araw at buwan at 4 para sa taon: ang 3 Hulyo 1990 ay 03 07 1990. |
| ACommune et pays de naissance | Ang bayan at bansa kung saan ka ipinanganak. | Isulat pareho, halimbawa «Lagos, Nigeria», ayon sa baybay sa pasaporte o birth certificate. |
| AVotre nationalité : française / UE/EEE/Suisse / autre | Kung saang grupo kabilang ang nasyonalidad mo. | Lagyan ng tsek ang française kung French ka, ang UE/EEE/Suisse kung mamamayan ka ng bansang nasa listahan sa likod o ng Switzerland, at ang autre para sa iba pang nasyonalidad. Ang pinili mo ang magpapasya kung aling mga ID ang ilalakip. |
| AVotre adresse / Code Postal / Commune | Kung saan ka nakatira sa France. | Isulat ang numero at kalye, saka ang 5-digit na postcode (Code Postal) at ang bayan (Commune). Gamitin ang address kung saan ka talaga nakatira, kapareho ng nasa kontrata ng upa o mga bill. |
| AVotre n° de téléphone | Numero ng telepono kung saan ka matatawagan ng fund. | Isulat ang French number kung mayroon ka: may puwang ang kahon para sa 10 digit ng isang French number. |
| AVotre courriel | Ang email address mo. | Sa screen, mga 10 character lang ang kasya sa kahon. Payo ng national health insurance fund (CNAM) na isulat sa kamay ang email address mo sa naka-print na form bago ito ipadala. |
| ASi vous n’avez pas d’adresse personnelle, nom et adresse de l’organisme auprès duquel vous avez élu domicile | Isang organisasyong tumatanggap ng sulat mo kung wala kang sariling address. | Punan lang kung wala kang sariling address at may postal address ka sa isang organisasyon (élu domicile), halimbawa municipal social action centre (CCAS) o aprubadong asosasyon. Isulat ang pangalan, address, postcode at bayan nito, at ilakip ang certificate of domiciliation (attestation de domiciliation) na ibinigay nito. |
B. Sitwasyon mo sa trabaho
| Sa form | Ibig sabihin | Paano sagutan |
|---|---|---|
| BActivité professionnelle – précisez laquelle | Nagtatrabaho ka sa France. | Lagyan ng tsek kung nagtatrabaho ka sa France at sabihin sa ilang salita kung anong trabaho, halimbawa salarié (empleyado). |
| BSans activité | Wala kang aktibidad. | Lagyan ng tsek kung wala kang trabaho o ibang aktibidad, at isulat sa katabing kahon ang petsa ng pagdating mo sa France. |
| BAutre – précisez | Sitwasyong hindi trabaho at hindi rin walang aktibidad. | Lagyan ng tsek kung hindi bagay sa iyo ang dalawang ibang kahon at ilarawan ang sitwasyon mo sa ilang salita. |
| Bdate d'arrivée en France | Ang araw na dumating ka sa France para tumira. | Punan kung tsinekan mo ang Sans activité o Autre: araw, buwan at taon, 8 digit. Kung walang trabaho, karaniwang kailangang nakatira ka na sa France nang higit sa 3 buwan, kaya isulat ang totoong petsa at itago ang patunay. |
C. Pahayag at pirma
| Sa form | Ibig sabihin | Paano sagutan |
|---|---|---|
| CAttestation sur l'honneur à compléter par le demandeur | Ang pangako mong iulat ang mga pagbabago at ang pahayag na totoo ang lahat. | Walang isusulat dito. Sa pagpirma, nangangako kang sasabihan agad ang fund tungkol sa anumang pagbabago sa bahagi A at anumang paglipat ng pangunahing tirahan mo sa ibang bansa, at ipinapahayag mo sa iyong karangalan na tama ang impormasyon. Babala ng form na ang maling pahayag ay maaaring magdulot ng multa, parusang pinansiyal o kaso. |
| CFait à / Le | Kung saan at kailan ka pumirma. | Isulat ang bayan pagkatapos ng «Fait à» at ang petsa pagkatapos ng «Le»: araw, buwan at taon, 8 digit. |
| CSignature du demandeur | Ang pirma mo. | I-print ang form at pirmahan ito sa kamay: kailangan ng fund ang pirmadong form. |
Mga dokumentong ilalakip (likod ng form)
| Sa form | Ibig sabihin | Paano sagutan |
|---|---|---|
| VersoPour justifier de votre identité (et de la régularité de votre séjour) | Patunay ng pagkakakilanlan mo at, kung hindi ka mamamayan ng EU/EEA o Switzerland, na legal ang pananatili mo. | Ang mga mamamayan ng France, EU/EEA o Switzerland ay naglalakip ng kopya ng ID card o pasaporte. Ang iba ay naglalakip ng kopya ng balidong residence permit o dokumento, halimbawa pansamantala o multi-year na carte de séjour, carte de résident, long-stay visa na tumatayong residence permit kasama ang mga pahina ng pasaporte na may pagkakakilanlan, sertipiko ng aplikasyon sa asylum, o pansamantalang pahintulot na manatili. |
| VersoPour l'obtention de votre numéro de sécurité sociale : copie intégrale de votre acte de naissance ou extrait avec filiation | Ang birth certificate mo, ginagamit para gawin ang social security number mo. | Kung hindi mo alam ang numero mo at ipinanganak ka sa ibang bansa o sa Wallis at Futuna, ilakip ang buong kopya ng birth certificate, isang extract na may pangalan ng mga magulang mo (filiation), o katumbas na dokumento mula sa konsulado kung mayroon ka. Dapat itong authenticated, halimbawa may malinaw na tatak. Sasabihin ng fund kung kailangan itong isalin. |
| VersoSi vous exercez une activité professionnelle | Patunay na nagtatrabaho ka. | Kung nagtatrabaho ka, ilakip ang kopya ng anumang dokumentong nagpapatunay nito, halimbawa kontrata sa trabaho o payslip. |
| VersoSi vous êtes sans activité professionnelle : pour justifier de la stabilité de votre résidence en France | Patunay na matatag kang nakatira sa France. | Kung hindi ka nagtatrabaho, ilakip ang patunay na higit 3 buwan ka nang nakatira sa France, halimbawa kontrata ng upa, sunud-sunod na resibo ng upa o sunud-sunod na bill ng kuryente, tubig o landline, mga bill sa hotel sa huling 3 buwan, school certificate, o sertipiko ng aplikasyon sa asylum na may petsang higit 3 buwan na ang nakalipas. Kung may nagpapatira sa iyo, susulat ang taong iyon ng pahayag sa kanyang karangalan na may petsa kung kailan ka nagsimulang tumira roon, kasama ang mga resibo ng upa o bill sa pangalan niya sa huling 3 buwan. Kung nakalista sa likod ng form ang sitwasyon mo bilang sakop agad, ilakip na lang ang patunay ng sitwasyong iyon. |
| VersoSi vous avez des enfants mineurs à votre charge : le formulaire S3705 | Ang mga anak mong menor de edad na umaasa sa iyo. | Punan ang S3705 form («Demande de rattachement des enfants mineurs à l'un ou aux deux parents assurés») at ipadala kasama nito; i-download ito sa ameli.fr o hingin sa fund mo. Ang mga aplikante ng asylum ay naglalakip ng sertipiko ng aplikasyon sa asylum na nagbabanggit ng mga anak nilang menor de edad. |
| VersoPour le versement de vos prestations : votre relevé d'identité bancaire (n° IBAN) | Ang bank account kung saan ipinapasok ng fund ang mga reimbursement mo. | Ilakip ang detalye ng bangko mo (relevé d'identité bancaire, RIB) na nagpapakita ng IBAN mo. |
Mahahalagang termino
| Termino sa form | Ibig sabihin |
|---|---|
| Assurance maladie | Pampublikong health insurance: ang bahagi ng French social security na nagbabalik ng gastos sa pagpapagamot. Ang website nito ay ameli.fr. |
| Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) | Ang lokal na health insurance fund ng pangkalahatang scheme. Ipinapadala mo ang form sa CPAM kung saan ka nakatira. |
| Protection universelle maladie (PUMa) | Universal health protection: pagsagot sa gastos sa pagpapagamot ng lahat ng nagtatrabaho sa France o nakatira roon nang matatag at legal. |
| Résider en France de manière stable et régulière | Pagtira sa France nang pangmatagalan (kung walang trabaho, karaniwan nang higit sa 3 buwan, at hindi bababa sa 6 na buwan bawat taon para mapanatili ang karapatan) at legal (may residence permit kung kailangan ito ng nasyonalidad mo). |
| Numéro de sécurité sociale | Ang personal mong French social security number: 13 digit at 2-digit na key. Tinatawag din itong NIR. |
| Nom d'usage | Apelyidong ginagamit mo araw-araw bukod sa apelyido mo noong ipinanganak, halimbawa apelyido ng asawa. |
| N° d’allocataire (CAF) | Ang numerong ibinibigay ng family allowance fund (Caisse d’allocations familiales, CAF) sa mga taong binabayaran nito ng benepisyo. |
| UE/EEE/Suisse | Ang European Union, ang European Economic Area at Switzerland. Hindi kailangan ng residence permit ng kanilang mga mamamayan; sapat na ang ID card o pasaporte. |
| Élire domicile (attestation de domiciliation) | Pagpili ng aprubadong organisasyon na tatanggap ng sulat mo kapag wala kang sariling address; bibigyan ka nito ng certificate of domiciliation. |
| Titre ou document de séjour | Ang dokumentong nagpapahintulot sa mamamayan ng bansang labas ng EU/EEA at Switzerland na manatili sa France, gaya ng carte de séjour o long-stay visa na tumatayong residence permit. |
| Acte de naissance avec filiation | Birth certificate na nakasaad ang pangalan ng mga magulang mo. |
| Relevé d'identité bancaire (RIB) | Dokumento ng bangko na may pangalan ng may-ari ng account at IBAN. |
| Formulaire S1 « Inscription dans l'Etat de résidence » | Isang European form na nagrerehistro sa iyo sa bansang tinitirhan mo kapag ibang bansa ang nagbabayad ng health cover mo, halimbawa ang bansang nagbabayad ng pensiyon mo. |
Mga karaniwang pagkakamali
- 1
Masyadong maagang pag-apply nang walang trabaho
Kung walang trabaho, karaniwang kailangan mo ng higit 3 buwang matatag na paninirahan sa France. Maghintay hanggang mapatunayan mo ito, maliban kung nakalista sa likod ng form ang sitwasyon mo bilang sakop agad.
- 2
Paggamit ng form na ito kahit sakop ka ng ibang bansa
Ang mga ipinadalang manggagawa at pensiyonadong sakop ng social security ng ibang bansa ay hindi pumupuno ng form na ito. Nagbibigay sila sa fund ng S1 form o katumbas na dokumento.
- 3
Maling pagkakasunod ng mga pangalan
Isulat muna ang apelyido noong ipinanganak, sunod ang ginagamit na apelyido kung mayroon, saka lahat ng pangalan ayon sa civil registry, sa baybay ng pasaporte.
- 4
Patunay ng paninirahan na hindi umaabot ng 3 buwan
Hindi sapat ang isang bill. Magpadala ng sunud-sunod na dokumento para sa huling 3 buwan, gaya ng resibo ng upa o bill ng kuryente, o pahayag ng nagpapatira sa iyo kasama ang mga bill sa pangalan niya.
- 5
Napuputol na email address
Sa screen, mga 10 character lang ang kasya sa kahon ng email. Isulat sa kamay ang buong address sa naka-print na form.
- 6
Nakalimutan ang detalye ng bangko o residence permit
Sa account mo nagbabayad ang fund, kaya ilakip ang RIB na may IBAN. Kung hindi ka mamamayan ng EU/EEA o Switzerland, ilakip din ang kopya ng balidong residence permit o dokumento.
- 7
Paglalagay ng mga anak sa form na ito
Ang mga anak na menor de edad ay nasa S3705 form, na ipinapadala kasama ng sa iyo.
- 8
Hindi pag-uulat ng pagbabago
Sa pagpirma, nangangako kang sasabihan agad ang fund tungkol sa mga pagbabago sa bahagi A at paglipat sa ibang bansa. Panatilihing updated ang address mo sa fund.
Mga tanong at sagot
Ano ang S1106 form?
Ito ang karaniwang tawag sa Cerfa 15763*02 (S 1106a), «Demande d'ouverture des droits à l'assurance maladie»: ang aplikasyon para buksan ang karapatan mo sa pampublikong health insurance ng France kapag hindi ka pa kasapi ng anumang French social security scheme.
Saan ko ipapadala ang S1106?
Sa health insurance fund kung saan ka nakatira: ang CPAM para sa pangkalahatang scheme o ang MSA para sa scheme sa agrikultura. Nasa ameli.fr at msa.fr ang mga address. Puwede mo itong ipadala sa koreo o ihatid sa CPAM; sinusuri lang ng adviser ang file mo kasama ka kung nag-book ka ng appointment sa telepono.
Kailangan ko bang maghintay ng 3 buwan bago mag-apply?
Kung nagtatrabaho ka, hindi: mag-apply kapag nagsimula kang magtrabaho. Kung hindi ka nagtatrabaho, karaniwang kailangan mong patunayan ang higit 3 buwang matatag na paninirahan. Nakalista sa likod ng form ang mga eksepsiyon, halimbawa mga kinikilalang refugee at may subsidiary protection, mga bumalik mula sa international volunteering, mga tumatanggap ng family allowance, housing aid, AAH, RSA, ASPA o ASI, at mga kapamilyang sumasama sa isang insured para manirahan sa France.
Kailangan ko ba ng birth certificate?
Para lang makakuha ng social security number, kung hindi mo alam ang numero mo at ipinanganak ka sa ibang bansa o sa Wallis at Futuna. Dapat itong buong kopya o extract na may pangalan ng mga magulang mo, authenticated halimbawa ng malinaw na tatak. Sasabihin ng fund kung kailangan ng salin.
May bayad ba ang French health insurance?
Libre ang aplikasyon. Ang ilang sakop dahil lang sa paninirahan ay maaaring singilin kalaunan ng Urssaf ng kontribusyong nakadepende sa kita, at itinatakda ng 2026 social security financing law ang isang kontribusyon para sa mga sakop nang walang trabaho, na ang halaga ay itatakda ng dekreto. Tingnan ang opisyal na pahina para sa kasalukuyang patakaran.
Ano ang mangyayari pagkatapos kong ipadala ang form?
Susuriin ng fund ang file mo at maaaring humingi ng iba pang dokumento. Pagkatapos, matatanggap mo ang social security number mo, minsan pansamantala muna, at puwede ka nang gumawa ng ameli account kung saan ka mag-o-order ng carte Vitale (Vitale card). Walang nakasaad na tagal ng proseso sa form.
Mamamayan ako ng EU at hindi nagtatrabaho. Ito ba ang tamang form?
May kahon ang form para sa mga mamamayan ng EU/EEA at Switzerland. Itinuturo rin ng mga adviser ng Assurance Maladie ang mga Europeong walang trabaho sa online na aplikasyon sa inactif-europeen.ameli.fr, na hinahawakan ng isang espesyal na sentro (CREIC). Kung ibang bansa sa Europa ang nagbabayad ng pensiyon o health cover mo, S1 form ang kailangan mo.
Puwede ko bang punan ang S1106 online?
Puwede mong punan ang PDF sa screen, pero kailangan mo pa rin itong i-print, pirmahan sa kamay, at ipadala sa fund mo kasama ng mga kopya ng dokumento mo.
Sagutan ang form na ito sa sarili mong wika
I-upload ang form sa OtterFill. Ipapaliwanag nito ang bawat tanong sa wika mo, pupunuan na ang mga sagot mula sa mga dokumento mo at susuriin ang form bago mo isumite.
Ipinapaliwanag ng gabay na ito ang isang form. Hindi ito payong legal, sa buwis o sa imigrasyon, at nagbabago ang mga form: tingnan ang opisyal na tagubilin bago magsumite.