OtterFillCách điền mẫu bảo hiểm y tế S1106 (Cerfa 15763)
Cerfa 15763*02, thường gọi là S1106, là mẫu bạn gửi cho bảo hiểm y tế công của Pháp (Assurance Maladie) để mở quyền được chi trả chi phí y tế khi bạn chưa tham gia chế độ an sinh xã hội nào của Pháp. Bạn điền mẫu này khi bắt đầu làm việc ở Pháp hoặc, nếu không làm việc, khi bạn sống ở Pháp ổn định và hợp pháp, thường là sau 3 tháng.
Lần đối chiếu gần nhất với biểu mẫu chính thức:
- Biểu mẫu
- Cerfa 15763
- Phiên bản
- N° 15763*02 (S 1106a)
- Cơ quan phát hành
- Assurance Maladie
- Ngôn ngữ của biểu mẫu
- Français
- Nộp ở đâu
- Quỹ bảo hiểm y tế nơi bạn sống: CPAM (chế độ chung) hoặc MSA (chế độ nông nghiệp), qua bưu điện hoặc tại quầy
- Khi nào
- Khi bạn bắt đầu làm việc ở Pháp; không làm việc thì sau 3 tháng cư trú ổn định, trừ khi bạn ở trong trường hợp được mẫu miễn
- Kèm theo gì
- Thông tin ngân hàng (RIB có IBAN), bản sao hộ chiếu hoặc thẻ căn cước, giấy phép cư trú nếu bạn không phải công dân EU/EEA hay Thụy Sĩ, và bằng chứng việc làm hoặc 3 tháng cư trú
- Chi phí
- Nộp đơn miễn phí
- Độ dài
- 2 trang: mặt trước là mẫu, mặt sau là danh sách giấy tờ
Biểu mẫu này là gì
Pháp chi trả chi phí y tế cho mọi người làm việc ở Pháp hoặc, không làm việc, sống ở đó ổn định và hợp pháp: đó là chế độ bảo vệ y tế toàn dân (Protection universelle maladie, PUMa). Nếu bạn chưa tham gia chế độ an sinh xã hội nào của Pháp, bạn dùng mẫu này để đề nghị bảo hiểm y tế mở quyền cho bạn. Tên chính thức là «Demande d'ouverture des droits à l'assurance maladie», số hiệu là Cerfa 15763*02 và S 1106a, nên được gọi là S1106.
Mặt trước có ba phần: A, bạn là ai và sống ở đâu; B, tình trạng việc làm của bạn khi đến Pháp; C, lời cam đoan danh dự và chữ ký. Mặt sau liệt kê giấy tờ cần kèm theo tùy quốc tịch và hoàn cảnh. Với cùng hồ sơ này, quỹ cũng có thể cấp cho bạn số an sinh xã hội Pháp nếu bạn chưa có.
Mẫu là tệp PDF điền được, chỉ bằng tiếng Pháp. Bạn điền trên màn hình hoặc bằng tay, rồi in ra, ký và gửi kèm bản sao giấy tờ. Một số ô ngắn (trên màn hình ô email chỉ chứa khoảng 10 ký tự), nên có thể bạn phải viết bổ sung bằng tay.
Ai phải điền
Bạn điền mẫu này nếu chưa tham gia chế độ an sinh xã hội nào của Pháp và:
- Bạn làm việc ở Pháp, dù quốc tịch nào.
- Bạn không làm việc và sống ở Pháp ổn định và hợp pháp, thường là hơn 3 tháng.
- Bạn là thành viên gia đình (vợ hoặc chồng, người sống chung, bạn đời PACS) đến đoàn tụ hoặc đi cùng một người có bảo hiểm đang làm việc hay sống ở Pháp để định cư tại Pháp: mẫu ghi rằng bạn cũng phải điền.
- Bạn trở về định cư ở Pháp sau thời gian sống ở nước ngoài.
Đừng dùng mẫu này nếu:
- An sinh xã hội của nước khác đang bảo hiểm cho bạn, chẳng hạn là người lao động được cử từ nước ngoài sang Pháp hoặc người hưởng lương hưu: bạn nộp cho quỹ mẫu S1 («Inscription dans l'Etat de résidence») hoặc, với các nước ngoài châu Âu, giấy tờ tương đương.
- Bạn muốn thêm con chưa thành niên: đó là mẫu S3705, gửi cùng với mẫu này.
- Bạn đã có quyền trong một chế độ an sinh xã hội của Pháp.
Hướng dẫn từng mục
A. Thông tin của bạn
| Trên biểu mẫu | Ý nghĩa | Cách điền |
|---|---|---|
| AVos nom et prénoms | Họ tên đầy đủ của bạn như trong giấy tờ hộ tịch. | Viết trước họ lúc sinh, sau đó là họ sử dụng nếu có (ví dụ họ sau khi kết hôn), rồi tất cả tên theo thứ tự trong giấy khai sinh. Nếu bạn là nghệ sĩ hay tác giả dùng bút danh, hãy thêm bút danh sau họ. |
| AVotre n° de sécurité sociale (si vous en avez un) | Số an sinh xã hội Pháp của bạn, nếu đã có. | Viết 13 chữ số vào ô dài và mã khóa 2 chữ số vào ô ngắn. Nếu chưa từng có số Pháp, hãy để trống: quỹ sẽ cấp cho bạn. |
| AVotre n° d’allocataire (allocations familiales, si vous en avez un) / CAF de | Số người hưởng của bạn tại quỹ trợ cấp gia đình (CAF), nếu có. | Chỉ điền nếu một CAF đã cấp số cho bạn: viết số đó và, sau «CAF de», tên của CAF đó. Nếu không, để trống cả hai. |
| AVotre date de naissance | Ngày sinh của bạn. | Viết ngày, tháng, năm vào các ô, 2 chữ số cho ngày và tháng, 4 chữ số cho năm: ngày 3 tháng 7 năm 1990 là 03 07 1990. |
| ACommune et pays de naissance | Thành phố và quốc gia nơi bạn sinh ra. | Viết cả hai, ví dụ «Lagos, Nigeria», theo cách viết trong hộ chiếu hoặc giấy khai sinh. |
| AVotre nationalité : française / UE/EEE/Suisse / autre | Quốc tịch của bạn thuộc nhóm nào. | Đánh dấu française nếu bạn là người Pháp, UE/EEE/Suisse nếu bạn là công dân một nước trong danh sách ở mặt sau hoặc Thụy Sĩ, và autre cho mọi quốc tịch khác. Lựa chọn này quyết định giấy tờ tùy thân bạn cần kèm theo. |
| AVotre adresse / Code Postal / Commune | Nơi bạn sống ở Pháp. | Viết số nhà và tên đường, rồi mã bưu chính 5 chữ số (Code Postal) và xã (Commune). Ghi địa chỉ nơi bạn thật sự sống, giống như trên hợp đồng thuê nhà hoặc hóa đơn. |
| AVotre n° de téléphone | Số điện thoại để quỹ liên hệ với bạn. | Ghi số Pháp nếu có: ô này có chỗ cho 10 chữ số của một số Pháp. |
| AVotre courriel | Địa chỉ email của bạn. | Trên màn hình ô này chỉ chứa khoảng 10 ký tự. Quỹ bảo hiểm y tế quốc gia (CNAM) khuyên viết thêm địa chỉ email bằng tay lên mẫu đã in trước khi gửi. |
| ASi vous n’avez pas d’adresse personnelle, nom et adresse de l’organisme auprès duquel vous avez élu domicile | Tổ chức nhận thư cho bạn nếu bạn không có địa chỉ riêng. | Chỉ điền nếu bạn không có địa chỉ riêng và đã đăng ký địa chỉ nhận thư (élu domicile) tại một tổ chức, ví dụ trung tâm hành động xã hội của xã (CCAS) hoặc một hội được công nhận. Ghi tên, địa chỉ, mã bưu chính và xã của tổ chức, và kèm giấy xác nhận địa chỉ (attestation de domiciliation) mà tổ chức cấp. |
B. Tình trạng việc làm
| Trên biểu mẫu | Ý nghĩa | Cách điền |
|---|---|---|
| BActivité professionnelle – précisez laquelle | Bạn làm việc ở Pháp. | Đánh dấu nếu bạn làm việc ở Pháp và ghi ngắn gọn loại công việc, ví dụ salarié (người làm công ăn lương). |
| BSans activité | Bạn không có hoạt động nào. | Đánh dấu nếu bạn không có việc làm hay hoạt động nào khác, và ghi ngày bạn đến Pháp vào ô bên cạnh. |
| BAutre – précisez | Trường hợp không phải làm việc cũng không phải không có hoạt động. | Đánh dấu nếu hai ô kia đều không phù hợp và mô tả ngắn gọn hoàn cảnh của bạn. |
| Bdate d'arrivée en France | Ngày bạn đến Pháp để sinh sống. | Điền nếu bạn đánh dấu Sans activité hoặc Autre: ngày, tháng, năm, 8 chữ số. Không làm việc thì thường bạn phải sống ở Pháp hơn 3 tháng, nên hãy ghi ngày thật và giữ bằng chứng. |
C. Cam đoan và chữ ký
| Trên biểu mẫu | Ý nghĩa | Cách điền |
|---|---|---|
| CAttestation sur l'honneur à compléter par le demandeur | Cam kết báo thay đổi và lời khẳng định mọi thông tin là đúng. | Ở đây không phải viết gì. Khi ký, bạn cam kết báo ngay cho quỹ mọi thay đổi ở phần A và mọi việc chuyển nơi ở chính ra nước ngoài, và cam đoan danh dự rằng thông tin là chính xác. Mẫu cảnh báo khai man có thể bị phạt tiền, chịu chế tài tài chính hoặc bị truy tố. |
| CFait à / Le | Nơi và ngày ký. | Ghi tên thành phố sau «Fait à» và ngày sau «Le»: ngày, tháng, năm, 8 chữ số. |
| CSignature du demandeur | Chữ ký của bạn. | In mẫu ra và ký tay: quỹ cần mẫu có chữ ký. |
Giấy tờ kèm theo (mặt sau của mẫu)
| Trên biểu mẫu | Ý nghĩa | Cách điền |
|---|---|---|
| VersoPour justifier de votre identité (et de la régularité de votre séjour) | Bằng chứng nhân thân và, nếu bạn không phải công dân EU/EEA hay Thụy Sĩ, bằng chứng cư trú hợp pháp. | Công dân Pháp, EU/EEA hoặc Thụy Sĩ kèm bản sao thẻ căn cước hoặc hộ chiếu. Người khác kèm bản sao giấy phép hoặc giấy tờ cư trú còn hạn, ví dụ carte de séjour tạm thời hoặc nhiều năm, carte de résident, thị thực dài hạn có giá trị như giấy phép cư trú cùng các trang nhân thân của hộ chiếu, giấy xác nhận xin tị nạn hoặc giấy phép lưu trú tạm thời. |
| VersoPour l'obtention de votre numéro de sécurité sociale : copie intégrale de votre acte de naissance ou extrait avec filiation | Giấy khai sinh của bạn, dùng để lập số an sinh xã hội. | Nếu bạn không biết số của mình và sinh ở nước ngoài hoặc ở Wallis và Futuna, hãy kèm bản sao đầy đủ giấy khai sinh, bản trích lục có tên cha mẹ (filiation) hoặc giấy tờ tương đương do lãnh sự quán cấp, nếu có. Giấy tờ phải được xác thực, ví dụ có con dấu đọc được. Quỹ sẽ cho bạn biết có cần dịch hay không. |
| VersoSi vous exercez une activité professionnelle | Bằng chứng bạn đang làm việc. | Nếu bạn làm việc, kèm bản sao bất kỳ giấy tờ nào chứng minh điều đó, ví dụ hợp đồng lao động hoặc phiếu lương. |
| VersoSi vous êtes sans activité professionnelle : pour justifier de la stabilité de votre résidence en France | Bằng chứng bạn sống ổn định ở Pháp. | Nếu không làm việc, kèm bằng chứng bạn đã sống ở Pháp hơn 3 tháng, ví dụ hợp đồng thuê nhà, biên lai tiền nhà liên tiếp hoặc hóa đơn điện, nước hay điện thoại cố định liên tiếp, hóa đơn khách sạn 3 tháng gần nhất, giấy xác nhận đi học, hoặc giấy xác nhận xin tị nạn có ngày cách đây hơn 3 tháng. Nếu có người cho bạn ở nhờ, người đó viết giấy cam đoan danh dự ghi ngày bạn bắt đầu ở, kèm biên lai tiền nhà hoặc hóa đơn đứng tên họ trong 3 tháng gần nhất. Nếu mặt sau của mẫu xếp trường hợp của bạn vào nhóm được chi trả ngay, hãy kèm bằng chứng của trường hợp đó thay thế. |
| VersoSi vous avez des enfants mineurs à votre charge : le formulaire S3705 | Con chưa thành niên do bạn nuôi. | Điền mẫu S3705 («Demande de rattachement des enfants mineurs à l'un ou aux deux parents assurés») và gửi cùng mẫu này; tải trên ameli.fr hoặc xin tại quỹ. Người xin tị nạn kèm giấy xác nhận xin tị nạn có ghi tên các con chưa thành niên. |
| VersoPour le versement de vos prestations : votre relevé d'identité bancaire (n° IBAN) | Tài khoản ngân hàng mà quỹ chuyển tiền hoàn trả vào. | Kèm thông tin ngân hàng (relevé d'identité bancaire, RIB) có số IBAN của bạn. |
Thuật ngữ chính
| Thuật ngữ trên biểu mẫu | Ý nghĩa |
|---|---|
| Assurance maladie | Bảo hiểm y tế công: bộ phận của an sinh xã hội Pháp hoàn trả chi phí y tế. Trang web là ameli.fr. |
| Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) | Quỹ bảo hiểm y tế địa phương của chế độ chung. Bạn gửi mẫu cho CPAM nơi bạn sống. |
| Protection universelle maladie (PUMa) | Bảo vệ y tế toàn dân: chi trả chi phí y tế cho mọi người làm việc ở Pháp hoặc sống ở đó ổn định và hợp pháp. |
| Résider en France de manière stable et régulière | Sống ở Pháp lâu dài (không làm việc thì thường hơn 3 tháng, và ít nhất 6 tháng mỗi năm để giữ quyền) và hợp pháp (có giấy phép cư trú nếu quốc tịch của bạn cần). |
| Numéro de sécurité sociale | Số an sinh xã hội Pháp cá nhân của bạn: 13 chữ số và mã khóa 2 chữ số. Còn gọi là NIR. |
| Nom d'usage | Họ bạn dùng hằng ngày ngoài họ lúc sinh, ví dụ họ của vợ hoặc chồng. |
| N° d’allocataire (CAF) | Số mà quỹ trợ cấp gia đình (Caisse d’allocations familiales, CAF) cấp cho những người được nhận trợ cấp. |
| UE/EEE/Suisse | Liên minh châu Âu, Khu vực kinh tế châu Âu và Thụy Sĩ. Công dân các nước này không cần giấy phép cư trú; thẻ căn cước hoặc hộ chiếu là đủ. |
| Élire domicile (attestation de domiciliation) | Chọn một tổ chức được công nhận để nhận thư khi bạn không có địa chỉ riêng; tổ chức đó cấp cho bạn giấy xác nhận địa chỉ. |
| Titre ou document de séjour | Giấy tờ cho phép công dân nước ngoài EU/EEA và Thụy Sĩ ở lại Pháp, như carte de séjour hoặc thị thực dài hạn có giá trị như giấy phép cư trú. |
| Acte de naissance avec filiation | Giấy khai sinh có ghi tên cha mẹ bạn. |
| Relevé d'identité bancaire (RIB) | Giấy tờ ngân hàng ghi tên chủ tài khoản và số IBAN. |
| Formulaire S1 « Inscription dans l'Etat de résidence » | Mẫu châu Âu đăng ký bạn tại nước cư trú khi một nước khác chi trả bảo hiểm y tế của bạn, ví dụ nước trả lương hưu cho bạn. |
Lỗi thường gặp
- 1
Nộp quá sớm khi không làm việc
Không làm việc thì thường bạn cần hơn 3 tháng cư trú ổn định ở Pháp. Hãy đợi đến khi chứng minh được, trừ khi mặt sau của mẫu xếp trường hợp của bạn vào nhóm được chi trả ngay.
- 2
Dùng mẫu này khi nước khác đang bảo hiểm cho bạn
Người lao động được cử sang và người hưởng lương hưu thuộc an sinh xã hội nước khác không điền mẫu này. Họ nộp cho quỹ mẫu S1 hoặc giấy tờ tương đương.
- 3
Sai thứ tự họ tên
Viết trước họ lúc sinh, sau đó họ sử dụng nếu có, rồi tất cả tên theo thứ tự trong giấy tờ hộ tịch, đúng cách viết trong hộ chiếu.
- 4
Bằng chứng cư trú không đủ 3 tháng
Một hóa đơn là không đủ. Gửi các giấy tờ liên tiếp cho 3 tháng gần nhất, như biên lai tiền nhà hoặc hóa đơn điện, hoặc giấy cam đoan của người cho bạn ở nhờ kèm hóa đơn đứng tên họ.
- 5
Địa chỉ email bị cắt
Trên màn hình ô email chỉ chứa khoảng 10 ký tự. Hãy viết tay địa chỉ đầy đủ lên mẫu đã in.
- 6
Quên thông tin ngân hàng hoặc giấy phép cư trú
Quỹ trả tiền vào tài khoản của bạn, nên hãy kèm RIB có IBAN. Nếu bạn không phải công dân EU/EEA hay Thụy Sĩ, kèm thêm bản sao giấy phép hoặc giấy tờ cư trú còn hạn.
- 7
Ghi con vào mẫu này
Con chưa thành niên được ghi vào mẫu S3705, gửi cùng mẫu của bạn.
- 8
Không báo thay đổi
Khi ký, bạn cam kết báo ngay cho quỹ các thay đổi ở phần A và việc chuyển ra nước ngoài. Hãy giữ địa chỉ của bạn tại quỹ luôn cập nhật.
Hỏi và đáp
Mẫu S1106 là gì?
Đó là tên thường gọi của Cerfa 15763*02 (S 1106a), «Demande d'ouverture des droits à l'assurance maladie»: đơn xin mở quyền bảo hiểm y tế công của Pháp khi bạn chưa tham gia chế độ an sinh xã hội nào của Pháp.
Gửi S1106 ở đâu?
Đến quỹ bảo hiểm y tế nơi bạn sống: CPAM cho chế độ chung hoặc MSA cho chế độ nông nghiệp. Địa chỉ có trên ameli.fr và msa.fr. Bạn có thể gửi qua bưu điện hoặc nộp tại CPAM; nhân viên tư vấn chỉ cùng bạn kiểm tra hồ sơ nếu bạn đặt hẹn qua điện thoại.
Có phải đợi 3 tháng mới được nộp không?
Nếu bạn làm việc thì không: nộp khi bắt đầu làm việc. Nếu không làm việc, thường bạn phải chứng minh hơn 3 tháng cư trú ổn định. Mặt sau của mẫu liệt kê các ngoại lệ, ví dụ người tị nạn được công nhận và người được bảo hộ bổ sung, người trở về sau chương trình tình nguyện quốc tế, người nhận trợ cấp gia đình, trợ cấp nhà ở, AAH, RSA, ASPA hoặc ASI, và thành viên gia đình đến đoàn tụ với người có bảo hiểm để định cư ở Pháp.
Có cần giấy khai sinh không?
Chỉ để được cấp số an sinh xã hội, nếu bạn không biết số của mình và sinh ở nước ngoài hoặc ở Wallis và Futuna. Phải là bản sao đầy đủ hoặc bản trích lục có tên cha mẹ, được xác thực ví dụ bằng con dấu đọc được. Quỹ sẽ cho bạn biết có cần dịch hay không.
Bảo hiểm y tế Pháp có mất phí không?
Nộp đơn miễn phí. Một số người được bảo hiểm chỉ dựa trên cư trú sau đó có thể bị Urssaf yêu cầu đóng khoản phí tùy thu nhập, và luật tài chính an sinh xã hội năm 2026 quy định một khoản đóng góp cho người được bảo hiểm mà không làm việc, mức do nghị định ấn định. Hãy xem trang chính thức để biết quy định hiện hành.
Sau khi gửi mẫu thì sao?
Quỹ xem xét hồ sơ và có thể yêu cầu thêm giấy tờ. Sau đó bạn nhận số an sinh xã hội, đôi khi là số tạm trước, và có thể lập tài khoản ameli, nơi bạn đặt thẻ Vitale (carte Vitale). Mẫu không ghi thời gian xử lý.
Tôi là công dân EU và không làm việc. Mẫu này có đúng không?
Mẫu có ô cho công dân EU/EEA và Thụy Sĩ. Nhân viên tư vấn của Assurance Maladie cũng hướng người châu Âu không làm việc đến đơn trực tuyến tại inactif-europeen.ameli.fr, do một trung tâm riêng (CREIC) xử lý. Nếu một nước châu Âu khác trả lương hưu hoặc bảo hiểm y tế cho bạn, bạn cần mẫu S1 thay thế.
Có thể điền S1106 trực tuyến không?
Bạn có thể điền tệp PDF trên màn hình, nhưng sau đó phải in ra, ký tay và gửi cho quỹ cùng bản sao giấy tờ.
Điền biểu mẫu này bằng ngôn ngữ của bạn
Tải biểu mẫu lên OtterFill. Công cụ giải thích từng câu hỏi bằng ngôn ngữ của bạn, điền sẵn câu trả lời từ giấy tờ của bạn và kiểm tra biểu mẫu trước khi bạn nộp.
Hướng dẫn này giải thích một biểu mẫu. Đây không phải tư vấn pháp lý, thuế hay nhập cư, và biểu mẫu có thể thay đổi: hãy xem hướng dẫn chính thức trước khi nộp.