OtterFillЯк заповнити форму S1106 медичного страхування (Cerfa 15763)
Cerfa 15763*02, відома як S1106, — це форма, яку ви надсилаєте до французького державного медичного страхування (Assurance Maladie), щоб відкрити право на оплату витрат на лікування, якщо ви ще не прикріплені до жодної французької системи соціального страхування. Її заповнюють, коли починають працювати у Франції, а якщо ви не працюєте, — коли живете у Франції постійно й законно, зазвичай через 3 місяці.
Востаннє звірено з офіційною формою:
- Форма
- Cerfa 15763
- Редакція
- N° 15763*02 (S 1106a)
- Ким видано
- Assurance Maladie
- Мова форми
- Français
- Куди подавати
- До каси медичного страхування за місцем проживання: CPAM (загальний режим) або MSA (сільськогосподарський режим), поштою або у відділенні
- Коли
- Коли ви починаєте працювати у Франції; без роботи — після 3 місяців постійного проживання, якщо тільки форма не звільняє вашу ситуацію від цього строку
- Що додати
- Банківські реквізити (RIB з IBAN), копію паспорта або посвідчення особи, посвідку на проживання, якщо ви не громадянин ЄС/ЄЕЗ чи Швейцарії, і підтвердження роботи або 3 місяців проживання
- Вартість
- Подання безкоштовне
- Обсяг
- 2 сторінки: на лицьовому боці форма, на звороті перелік документів
Що це за форма
Франція оплачує витрати на лікування всім, хто працює у Франції або без роботи живе там постійно й законно: це загальний медичний захист (Protection universelle maladie, PUMa). Якщо ви ще не прикріплені до французької системи соціального страхування, цією формою ви просите медичне страхування відкрити ваші права. Офіційна назва — «Demande d'ouverture des droits à l'assurance maladie», номери — Cerfa 15763*02 і S 1106a, тому її називають S1106.
Лицьовий бік має три частини: A — хто ви і де живете; B — ваше становище щодо роботи після приїзду до Франції; C — заява під чесне слово й підпис. На звороті перелічено документи, які треба додати залежно від громадянства й ситуації. За тими самими документами каса може присвоїти вам французький номер соціального страхування, якщо його у вас ще немає.
Форма — PDF, який можна заповнити, лише французькою. Її заповнюють на екрані або від руки, потім друкують, підписують і надсилають із копіями документів. Деякі поля короткі (на екрані в поле електронної пошти вміщається близько 10 символів), тож, можливо, їх доведеться дописати від руки.
Хто має її заповнювати
Ви заповнюєте цю форму, якщо ще не прикріплені до французької системи соціального страхування і:
- Ви працюєте у Франції, незалежно від громадянства.
- Ви не працюєте й живете у Франції постійно й законно, зазвичай понад 3 місяці.
- Ви член родини (чоловік чи дружина, співмешканець, партнер за PACS), який приїжджає до застрахованої особи, що працює або живе у Франції, чи супроводжує її, щоб оселитися у Франції: у формі сказано, що ви теж її заповнюєте.
- Ви повертаєтеся жити до Франції після життя за кордоном.
Не використовуйте цю форму, якщо:
- Вас покриває соціальне страхування іншої країни, наприклад як працівника, відрядженого до Франції з-за кордону, або як пенсіонера: ви передаєте касі форму S1 («Inscription dans l'Etat de résidence») або, для країн поза Європою, рівноцінний документ.
- Ви хочете прикріпити неповнолітніх дітей: для цього є форма S3705, яку надсилають разом із цією.
- У вас уже відкриті права у французькій системі соціального страхування.
Інструкція по полях
A. Відомості про вас
| У формі | Що це означає | Як заповнити |
|---|---|---|
| AVos nom et prénoms | Ваше повне ім'я, як у документах про цивільний стан. | Спочатку напишіть прізвище при народженні, потім прізвище, яким користуєтеся, якщо воно є (наприклад, прізвище в шлюбі), далі всі імена в порядку свідоцтва про народження. Якщо ви митець чи автор і користуєтеся псевдонімом, додайте його після прізвища. |
| AVotre n° de sécurité sociale (si vous en avez un) | Ваш французький номер соціального страхування, якщо він уже є. | Впишіть 13 цифр у довге поле і 2-значний ключ у коротке. Якщо французького номера у вас ніколи не було, залиште порожнім: каса його присвоїть. |
| AVotre n° d’allocataire (allocations familiales, si vous en avez un) / CAF de | Ваш номер одержувача в касі сімейних допомог (CAF), якщо він є. | Заповнюйте, лише якщо CAF уже присвоїла вам номер: впишіть номер, а після «CAF de» — назву цієї CAF. Інакше залиште обидва поля порожніми. |
| AVotre date de naissance | Ваша дата народження. | Впишіть день, місяць і рік у клітинки: по 2 цифри на день і місяць і 4 на рік. 3 липня 1990 року — це 03 07 1990. |
| ACommune et pays de naissance | Населений пункт і країна, де ви народилися. | Укажіть обидва, наприклад «Lagos, Nigeria», у написанні з паспорта чи свідоцтва про народження. |
| AVotre nationalité : française / UE/EEE/Suisse / autre | До якої групи належить ваше громадянство. | Позначте française, якщо ви громадянин Франції, UE/EEE/Suisse, якщо ви громадянин країни зі списку на звороті або Швейцарії, і autre за будь-якого іншого громадянства. Від вибору залежить, які документи, що посвідчують особу, треба додати. |
| AVotre adresse / Code Postal / Commune | Де ви живете у Франції. | Напишіть номер будинку й вулицю, потім поштовий індекс із 5 цифр (Code Postal) і комуну (Commune). Указуйте адресу, де ви справді живете, ту саму, що в договорі оренди чи на рахунках. |
| AVotre n° de téléphone | Номер, за яким каса може з вами зв'язатися. | Укажіть французький номер, якщо він є: у полі вміщаються 10 цифр французького номера. |
| AVotre courriel | Ваша адреса електронної пошти. | На екрані в поле вміщається лише близько 10 символів. Національна каса медичного страхування (CNAM) радить дописати адресу від руки на роздрукованій формі перед надсиланням. |
| ASi vous n’avez pas d’adresse personnelle, nom et adresse de l’organisme auprès duquel vous avez élu domicile | Організація, яка отримує вашу пошту, якщо у вас немає власної адреси. | Заповнюйте, лише якщо у вас немає своєї адреси й ви оформили поштову адресу (élu domicile) в організації, наприклад у муніципальному центрі соціальної допомоги (CCAS) або акредитованій асоціації. Укажіть її назву, адресу, індекс і комуну та додайте видану нею довідку про поштову адресу (attestation de domiciliation). |
B. Ваше становище щодо роботи
| У формі | Що це означає | Як заповнити |
|---|---|---|
| BActivité professionnelle – précisez laquelle | Ви працюєте у Франції. | Позначте, якщо ви працюєте у Франції, і кількома словами вкажіть вид діяльності, наприклад salarié (найманий працівник). |
| BSans activité | У вас немає зайнятості. | Позначте, якщо у вас немає ні роботи, ні іншої діяльності, і впишіть у сусіднє поле дату приїзду до Франції. |
| BAutre – précisez | Ситуація, яка не є ні роботою, ні відсутністю зайнятості. | Позначте, якщо не підходить жодне з двох інших полів, і опишіть свою ситуацію кількома словами. |
| Bdate d'arrivée en France | День, коли ви приїхали до Франції, щоб тут жити. | Заповніть, якщо позначили Sans activité або Autre: день, місяць і рік, 8 цифр. Без роботи зазвичай треба прожити у Франції понад 3 місяці, тож укажіть справжню дату й збережіть підтвердження. |
C. Заява й підпис
| У формі | Що це означає | Як заповнити |
|---|---|---|
| CAttestation sur l'honneur à compléter par le demandeur | Ваше зобов'язання повідомляти про зміни й заява, що все вказано правильно. | Тут нічого писати не треба. Підписуючи, ви зобов'язуєтеся негайно повідомляти касу про будь-яку зміну в частині A і про будь-яке перенесення основного місця проживання за кордон та заявляєте під чесне слово, що відомості точні. Форма попереджає, що неправдиві відомості можуть спричинити штраф, грошову санкцію або кримінальне переслідування. |
| CFait à / Le | Місце й дата підписання. | Впишіть населений пункт після «Fait à» і дату після «Le»: день, місяць і рік, 8 цифр. |
| CSignature du demandeur | Ваш підпис. | Роздрукуйте форму й підпишіть її від руки: касі потрібна підписана форма. |
Документи, які треба додати (зворот форми)
| У формі | Що це означає | Як заповнити |
|---|---|---|
| VersoPour justifier de votre identité (et de la régularité de votre séjour) | Підтвердження особи, а якщо ви не громадянин ЄС/ЄЕЗ чи Швейцарії, — ще й законності перебування. | Громадяни Франції, ЄС/ЄЕЗ чи Швейцарії додають копію посвідчення особи або паспорта. Решта додає копію чинної посвідки на проживання чи документа про перебування, наприклад тимчасової або багаторічної carte de séjour, carte de résident, довгострокової візи, що прирівнюється до посвідки, разом зі сторінками паспорта з особистими даними, довідки про подання заяви про притулок або тимчасового дозволу на перебування. |
| VersoPour l'obtention de votre numéro de sécurité sociale : copie intégrale de votre acte de naissance ou extrait avec filiation | Ваше свідоцтво про народження, потрібне для присвоєння номера соціального страхування. | Якщо ви не знаєте свого номера й народилися за кордоном або на Волліс і Футуні, додайте повну копію свідоцтва про народження, витяг з іменами батьків (filiation) або рівноцінний документ консульства, якщо він у вас є. Документ має бути засвідчений, наприклад розбірливою печаткою. Каса скаже, чи потрібен переклад. |
| VersoSi vous exercez une activité professionnelle | Підтвердження того, що ви працюєте. | Якщо ви працюєте, додайте копію будь-якого підтвердного документа, наприклад трудового договору або розрахункового листка. |
| VersoSi vous êtes sans activité professionnelle : pour justifier de la stabilité de votre résidence en France | Підтвердження постійного проживання у Франції. | Якщо ви не працюєте, додайте підтвердження, що живете у Франції понад 3 місяці, наприклад договір оренди, послідовні квитанції про оплату оренди чи послідовні рахунки за енергію, воду або стаціонарний телефон, рахунки з готелю за останні 3 місяці, довідки про навчання або довідку про подання заяви про притулок, старшу за 3 місяці. Якщо вас поселила в себе приватна особа, вона пише заяву під чесне слово з датою, від якої ви в неї живете, і додає квитанції чи рахунки на своє ім'я за останні 3 місяці. Якщо на звороті форми ваша ситуація вказана серед тих, що покриваються одразу, додайте натомість підтвердження цієї ситуації. |
| VersoSi vous avez des enfants mineurs à votre charge : le formulaire S3705 | Ваші неповнолітні діти на утриманні. | Заповніть форму S3705 («Demande de rattachement des enfants mineurs à l'un ou aux deux parents assurés») і надішліть її разом із цією; її можна завантажити на ameli.fr або попросити в касі. Особи, які шукають притулку, додають довідку про подання заяви про притулок, де вказано їхніх неповнолітніх дітей. |
| VersoPour le versement de vos prestations : votre relevé d'identité bancaire (n° IBAN) | Банківський рахунок, на який каса перераховує відшкодування. | Додайте банківські реквізити (relevé d'identité bancaire, RIB) з вашим IBAN. |
Ключові терміни
| Термін у формі | Що він означає |
|---|---|
| Assurance maladie | Державне медичне страхування: частина французького соціального страхування, яка відшкодовує витрати на лікування. Його сайт — ameli.fr. |
| Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) | Місцева каса медичного страхування загального режиму. Форму надсилають до CPAM за місцем проживання. |
| Protection universelle maladie (PUMa) | Загальний медичний захист: оплата витрат на лікування всім, хто працює у Франції або живе там постійно й законно. |
| Résider en France de manière stable et régulière | Жити у Франції постійно (без роботи — зазвичай понад 3 місяці й щонайменше 6 місяців на рік, щоб зберегти права) і законно (з посвідкою на проживання, якщо вона потрібна за вашого громадянства). |
| Numéro de sécurité sociale | Ваш особистий французький номер соціального страхування: 13 цифр і 2-значний ключ. Його також називають NIR. |
| Nom d'usage | Прізвище, яким ви користуєтеся в повсякденному житті поряд із прізвищем при народженні, наприклад прізвище чоловіка чи дружини. |
| N° d’allocataire (CAF) | Номер, який каса сімейних допомог (Caisse d’allocations familiales, CAF) присвоює одержувачам допомог. |
| UE/EEE/Suisse | Європейський Союз, Європейська економічна зона і Швейцарія. Їхнім громадянам не потрібна посвідка на проживання: досить посвідчення особи або паспорта. |
| Élire domicile (attestation de domiciliation) | Вибір акредитованої організації для отримання пошти, коли у вас немає власної адреси; вона видає довідку про поштову адресу. |
| Titre ou document de séjour | Документ, що дозволяє громадянину країни поза ЄС/ЄЕЗ і Швейцарією перебувати у Франції, наприклад carte de séjour або довгострокова віза, що прирівнюється до посвідки на проживання. |
| Acte de naissance avec filiation | Свідоцтво про народження з іменами батьків. |
| Relevé d'identité bancaire (RIB) | Банківський документ з іменем власника рахунку та IBAN. |
| Formulaire S1 « Inscription dans l'Etat de résidence » | Європейська форма, яка реєструє вас у країні проживання, коли ваше медичне страхування оплачує інша країна, наприклад країна, що виплачує вам пенсію. |
Типові помилки
- 1
Занадто раннє подання без роботи
Без роботи зазвичай потрібно понад 3 місяці постійного проживання у Франції. Зачекайте, доки зможете це підтвердити, якщо тільки на звороті форми ваша ситуація не вказана серед тих, що покриваються одразу.
- 2
Ця форма, хоча вас страхує інша країна
Відряджені працівники й пенсіонери, яких покриває соціальне страхування іншої країни, цю форму не заповнюють. Вони передають касі форму S1 або рівноцінний документ.
- 3
Неправильний порядок прізвища та імен
Спочатку прізвище при народженні, потім прізвище, яким ви користуєтеся, якщо є, далі всі імена в порядку документів про цивільний стан, у написанні з паспорта.
- 4
Підтвердження проживання менш ніж за 3 місяці
Одного рахунку замало. Надішліть послідовні документи за останні 3 місяці, наприклад квитанції за оренду або рахунки за енергію, чи заяву людини, у якої ви живете, з рахунками на її ім'я.
- 5
Обрізана адреса електронної пошти
На екрані в поле електронної пошти вміщається лише близько 10 символів. Впишіть повну адресу від руки на роздрукованій формі.
- 6
Забуті реквізити або посвідка на проживання
Каса платить на ваш рахунок, тож додайте RIB з IBAN. Якщо ви не громадянин ЄС/ЄЕЗ чи Швейцарії, додайте також копію чинної посвідки на проживання чи документа про перебування.
- 7
Діти в цій формі
Неповнолітніх дітей вносять у форму S3705, яку надсилають разом із вашою.
- 8
Не повідомити про зміну
Підписуючи, ви зобов'язуєтеся негайно повідомляти касу про зміни в частині A і про переїзд за кордон. Стежте, щоб у касі була ваша актуальна адреса.
Запитання й відповіді
Що таке форма S1106?
Так зазвичай називають Cerfa 15763*02 (S 1106a), «Demande d'ouverture des droits à l'assurance maladie»: заяву про відкриття прав у французькому державному медичному страхуванні, якщо ви ще не прикріплені до жодної французької системи соціального страхування.
Куди надсилати S1106?
До каси медичного страхування за місцем проживання: до CPAM для загального режиму або до MSA для сільськогосподарського. Адреси є на ameli.fr і msa.fr. Форму можна надіслати поштою або здати в CPAM; консультант перевірить документи разом з вами лише за записом, зробленим телефоном.
Чи треба чекати 3 місяці перед поданням?
Якщо ви працюєте, ні: подавайте, коли починаєте працювати. Якщо не працюєте, зазвичай треба підтвердити понад 3 місяці постійного проживання. На звороті форми перелічено винятки, наприклад визнані біженці й особи з додатковим захистом, ті, хто повернувся з міжнародного волонтерства, одержувачі сімейних допомог, житлової допомоги, AAH, RSA, ASPA або ASI, а також члени родини, які приїжджають до застрахованої особи, щоб оселитися у Франції.
Чи потрібне свідоцтво про народження?
Лише для отримання номера соціального страхування, якщо ви не знаєте свого й народилися за кордоном або на Волліс і Футуні. Потрібна повна копія або витяг з іменами батьків, засвідчені, наприклад, розбірливою печаткою. Каса скаже, чи потрібен переклад.
Чи платне французьке медичне страхування?
Подання безкоштовне. Декому з тих, хто застрахований лише за місцем проживання, Urssaf пізніше може виставити внесок, що залежить від доходів, а закон про фінансування соціального страхування на 2026 рік передбачає внесок для застрахованих без роботи, розмір якого встановить декрет. Чинні правила дивіться на офіційній сторінці.
Що відбувається після надсилання форми?
Каса розглядає документи й може попросити додаткові. Потім ви отримуєте номер соціального страхування, іноді спершу тимчасовий, і можете створити акаунт ameli, де замовляєте картку Vitale (carte Vitale). Строк розгляду у формі не вказано.
Я громадянин ЄС і не працюю. Це правильна форма?
У формі є поле для громадян ЄС/ЄЕЗ і Швейцарії. Консультанти Assurance Maladie також скеровують непрацюючих європейців на онлайн-заявку на inactif-europeen.ameli.fr, яку розглядає окремий центр (CREIC). Якщо пенсію чи медичне страхування вам оплачує інша європейська країна, потрібна форма S1.
Чи можна заповнити S1106 онлайн?
PDF можна заповнити на екрані, але потім його треба роздрукувати, підписати від руки й надіслати до каси з копіями документів.
Заповніть цю форму своєю мовою
Завантажте форму в OtterFill. Він пояснить кожне запитання вашою мовою, попередньо заповнить відповіді з ваших документів і перевірить форму перед надсиланням.
Цей довідник пояснює форму. Це не юридична, податкова чи імміграційна консультація, а форми змінюються: перед надсиланням прочитайте офіційну інструкцію.