OtterFillچگونه فرم بیمه درمانی S1106 (Cerfa 15763) را پر کنیم
Cerfa 15763*02 که با نام S1106 شناخته میشود، فرمی است که آن را برای بیمه درمانی همگانی فرانسه (Assurance Maladie) می‌فرستید تا حق پوشش هزینه‌های درمانی‌تان گشوده شود، وقتی هنوز به هیچ نظام تأمین اجتماعی فرانسه وابسته نیستید. آن را وقتی پر میکنید که در فرانسه شروع به کار میکنید، یا اگر کار نمیکنید، وقتی به‌طور پایدار و قانونی در فرانسه زندگی میکنید، معمولاً پس از 3 ماه.
آخرین تطبیق با فرم رسمی:
- فرم
- Cerfa 15763
- ویرایش
- N° 15763*02 (S 1106a)
- صادرکننده
- Assurance Maladie
- زبان فرم
- Français
- کجا فرستاده میشود
- به صندوق بیمه درمانی محل سکونتتان: CPAM (نظام عمومی) یا MSA (نظام کشاورزی)، با پست یا حضوری در دفتر
- چه زمانی
- وقتی در فرانسه شروع به کار میکنید؛ بدون کار، پس از 3 ماه اقامت پایدار، مگر در وضعیتی باشید که فرم آن را معاف کرده است
- چه چیزهایی پیوست شود
- اطلاعات بانکی (RIB همراه با IBAN)، کپی گذرنامه یا کارت شناسایی، اجازه‌ی اقامت اگر شهروند اتحادیهی اروپا، منطقهی اقتصادی اروپا یا سوئیس نیستید، و مدرک کار یا 3 ماه اقامت
- هزینه
- درخواست رایگان است
- حجم
- 2 صفحه: فرم در رو، فهرست مدارک در پشت
این فرم چیست
فرانسه هزینه‌های درمانی هر کسی را که در فرانسه کار میکند یا بدون کار به‌طور پایدار و قانونی در آنجا زندگی میکند پوشش می‌دهد: این همان حمایت درمانی همگانی (Protection universelle maladie، PUMa) است. اگر هنوز به یک نظام تأمین اجتماعی فرانسه وابسته نیستید، با این فرم از بیمه درمانی می‌خواهید حقوق‌تان را بگشاید. عنوان رسمی آن «Demande d'ouverture des droits à l'assurance maladie» و شماره‌هایش Cerfa 15763*02 و S 1106a است؛ به همین دلیل S1106 نامیده میشود.
روی فرم سه بخش دارد: A، اینکه شما کیستید و کجا زندگی میکنید؛ B، وضعیت کاری شما هنگام ورود به فرانسه؛ C، اقرارنامه‌ی شرافتی و امضای شما. پشت فرم مدارکی را که بسته به تابعیت و وضعیت‌تان باید پیوست کنید فهرست میکند. با همین پرونده، صندوق می‌تواند اگر هنوز شمارهی تأمین اجتماعی فرانسوی ندارید، یکی به شما بدهد.
فرم یک PDF قابل پر کردن و فقط به فرانسوی است. آن را روی صفحه یا با دست پر میکنید، سپس چاپ و امضا میکنید و همراه کپی مدارکتان می‌فرستید. برخی خانه‌ها کوتاه‌اند (روی صفحه خانه‌ی ایمیل فقط حدود 10 نویسه جا دارد)، پس شاید لازم باشد آن‌ها را با دست کامل کنید.
چه کسی باید آن را پر کند
اگر هنوز به یک نظام تأمین اجتماعی فرانسه وابسته نیستید و یکی از این‌ها درباره‌ی شما صدق میکند، این فرم را پر میکنید:
- در فرانسه کار میکنید، با هر تابعیتی.
- کار نمیکنید و به‌طور پایدار و قانونی در فرانسه زندگی میکنید، معمولاً بیش از 3 ماه.
- عضو خانواده‌اید (همسر، شریک هم‌خانه، شریک PACS) و برای ماندن در فرانسه به فرد بیمه‌شده‌ای که در فرانسه کار یا زندگی میکند می‌پیوندید یا همراهش می‌آیید: فرم میگوید شما هم آن را پر میکنید.
- پس از زندگی در خارج، برای ماندن به فرانسه بازمی‌گردید.
در این موارد از این فرم استفاده نکنید:
- تأمین اجتماعی کشور دیگری شما را پوشش می‌دهد، مثلاً به‌عنوان کارگر اعزامی از خارج به فرانسه یا بازنشسته: به صندوق‌تان فرم S1 («Inscription dans l'Etat de résidence») یا برای کشورهای خارج از اروپا مدرکی معادل میدهید.
- می‌خواهید فرزندان زیر سن قانونی‌تان را اضافه کنید: برای این کار فرم S3705 هست که همراه این فرم می‌فرستید.
- از قبل در یک نظام تأمین اجتماعی فرانسه حقوق باز دارید.
توضیح هر فیلد
A. اطلاعات شما
| روی فرم | معنی | چطور پر کنیم |
|---|---|---|
| AVos nom et prénoms | نام کامل شما مطابق اسناد ثبت احوال. | اول نام خانوادگی هنگام تولد، سپس نام مورد استفاده اگر دارید (مثلاً نام خانوادگی پس از ازدواج)، و بعد همه‌ی نام‌های کوچک‌تان را به ترتیب شناسنامه یا گواهی تولد بنویسید. اگر هنرمند یا نویسنده‌اید و نام مستعار دارید، آن را پس از نام خانوادگی بیفزایید. |
| AVotre n° de sécurité sociale (si vous en avez un) | شمارهی تأمین اجتماعی فرانسوی شما، اگر از قبل دارید. | 13 رقم را در خانه‌ی بلند و کلید 2 رقمی را در خانه‌ی کوتاه بنویسید. اگر هرگز شمارهی فرانسوی نداشته‌اید، خالی بگذارید: صندوق شماره‌ای به شما می‌دهد. |
| AVotre n° d’allocataire (allocations familiales, si vous en avez un) / CAF de | شمارهی ذی‌نفع شما در صندوق کمک‌هزینه‌های خانوادگی (CAF)، اگر دارید. | فقط وقتی پر کنید که یک CAF قبلاً به شما شماره داده باشد: شماره را بنویسید و پس از «CAF de» نام آن CAF را. وگرنه هر دو را خالی بگذارید. |
| AVotre date de naissance | تاریخ تولد شما (میلادی). | روز، ماه و سال میلادی را در خانه‌ها بنویسید؛ برای روز و ماه 2 رقم و برای سال 4 رقم: 3 ژوئیه‌ی 1990 میشود 03 07 1990. |
| ACommune et pays de naissance | شهر و کشوری که در آن به دنیا آمدهاید. | هر دو را بنویسید، مثلاً «Lagos, Nigeria»، با همان املای گذرنامه یا گواهی تولد. |
| AVotre nationalité : française / UE/EEE/Suisse / autre | تابعیت شما در کدام گروه است. | اگر فرانسوی هستید française، اگر شهروند یکی از کشورهای فهرست پشت فرم یا سوئیس هستید UE/EEE/Suisse، و برای هر تابعیت دیگری autre را علامت بزنید. انتخاب شما تعیین میکند کدام مدارک هویتی را پیوست کنید. |
| AVotre adresse / Code Postal / Commune | محل زندگی شما در فرانسه. | شماره و خیابان، سپس کد پستی 5 رقمی (Code Postal) و شهرداری (Commune) را بنویسید. نشانی جایی را بنویسید که واقعاً در آن زندگی میکنید، همان که در قرارداد اجاره یا قبض‌هاست. |
| AVotre n° de téléphone | شماره‌ای که صندوق بتواند با شما تماس بگیرد. | اگر شمارهی فرانسوی دارید آن را بنویسید: خانه برای 10 رقم یک شمارهی فرانسوی جا دارد. |
| AVotre courriel | نشانی ایمیل شما. | روی صفحه این خانه فقط حدود 10 نویسه جا دارد. صندوق ملی بیمه درمانی (CNAM) توصیه میکند پیش از فرستادن، نشانی ایمیل را با دست روی فرم چاپ‌شده بیفزایید. |
| ASi vous n’avez pas d’adresse personnelle, nom et adresse de l’organisme auprès duquel vous avez élu domicile | نهادی که اگر نشانی شخصی ندارید، نامه‌هایتان را دریافت میکند. | فقط وقتی پر کنید که نشانی شخصی ندارید و نزد یک نهاد نشانی پستی گرفته‌اید (élu domicile)، مثلاً مرکز شهرداری اقدام اجتماعی (CCAS) یا انجمنی مجاز. نام، نشانی، کد پستی و شهرداری آن را بنویسید و گواهی اقامتگاه پستی (attestation de domiciliation) را که به شما داده پیوست کنید. |
B. وضعیت کاری شما
| روی فرم | معنی | چطور پر کنیم |
|---|---|---|
| BActivité professionnelle – précisez laquelle | در فرانسه کار میکنید. | اگر در فرانسه کار میکنید علامت بزنید و در چند کلمه بگویید چه فعالیتی، مثلاً salarié (کارمند مزدبگیر). |
| BSans activité | فعالیتی ندارید. | اگر نه شغل دارید و نه فعالیت دیگری، علامت بزنید و در خانه‌ی کناری تاریخ ورودتان به فرانسه را بنویسید. |
| BAutre – précisez | وضعیتی که نه کار است و نه نداشتن فعالیت. | اگر هیچ‌یک از دو خانه‌ی دیگر با شما جور نیست علامت بزنید و وضعیت‌تان را در چند کلمه شرح دهید. |
| Bdate d'arrivée en France | روزی که برای زندگی به فرانسه آمدید. | اگر Sans activité یا Autre را علامت زده‌اید پر کنید: روز، ماه و سال، 8 رقم. بدون کار معمولاً باید بیش از 3 ماه در فرانسه زندگی کرده باشید، پس تاریخ واقعی را بنویسید و مدرکش را نگه دارید. |
C. اقرارنامه و امضا
| روی فرم | معنی | چطور پر کنیم |
|---|---|---|
| CAttestation sur l'honneur à compléter par le demandeur | تعهد شما به اطلاع دادن تغییرات و اقرار به درستی همه‌ی اطلاعات. | اینجا چیزی نمی‌نویسید. با امضا متعهد می‌شوید هر تغییری در بخش A و هر انتقال محل سکونت اصلی‌تان به خارج را فوراً به صندوق اطلاع دهید، و به شرافت خود اقرار میکنید که اطلاعات درست است. فرم هشدار می‌دهد که اظهارات نادرست می‌تواند به جریمه، مجازات مالی یا پیگرد قضایی بینجامد. |
| CFait à / Le | محل و تاریخ امضا. | پس از «Fait à» نام شهر و پس از «Le» تاریخ را بنویسید: روز، ماه و سال، 8 رقم. |
| CSignature du demandeur | امضای شما. | فرم را چاپ کنید و با دست امضا کنید: صندوق به فرم امضاشده نیاز دارد. |
مدارک پیوست (پشت فرم)
| روی فرم | معنی | چطور پر کنیم |
|---|---|---|
| VersoPour justifier de votre identité (et de la régularité de votre séjour) | مدرک هویت شما و اگر شهروند اتحادیهی اروپا، منطقهی اقتصادی اروپا یا سوئیس نیستید، مدرک قانونی بودن اقامت‌تان. | شهروندان فرانسه، اتحادیهی اروپا، منطقهی اقتصادی اروپا یا سوئیس کپی کارت شناسایی یا گذرنامه را پیوست میکنند. دیگران کپی یک اجازه یا مدرک اقامت معتبر را پیوست میکنند، مثلاً carte de séjour موقت یا چندساله، carte de résident، روادید اقامت بلندمدتی که حکم اجازه‌ی اقامت دارد همراه صفحه‌های هویتی گذرنامه، گواهی درخواست پناهندگی یا اجازه‌ی اقامت موقت. |
| VersoPour l'obtention de votre numéro de sécurité sociale : copie intégrale de votre acte de naissance ou extrait avec filiation | گواهی تولد شما که برای ساختن شمارهی تأمین اجتماعی به کار می‌رود. | اگر شمارهتان را نمیدانید و در خارج یا در والیس و فوتونا به دنیا آمدهاید، کپی کامل گواهی تولد، خلاصهای که نام والدین در آن آمده (filiation)، یا مدرک معادلی از کنسولگری را اگر دارید پیوست کنید. مدرک باید تأییدشده باشد، مثلاً با مهری خوانا. صندوق به شما میگوید آیا ترجمه لازم است. |
| VersoSi vous exercez une activité professionnelle | مدرک اینکه کار میکنید. | اگر کار میکنید، کپی هر مدرکی را که این را نشان دهد پیوست کنید، مثلاً قرارداد کار یا فیش حقوقی. |
| VersoSi vous êtes sans activité professionnelle : pour justifier de la stabilité de votre résidence en France | مدرک اقامت پایدار شما در فرانسه. | اگر کار نمیکنید، مدرکی پیوست کنید که نشان دهد بیش از 3 ماه است در فرانسه زندگی میکنید، مثلاً قرارداد اجاره، رسیدهای پیاپی اجاره یا قبض‌های پیاپی انرژی، آب یا تلفن ثابت، صورت‌حساب‌های هتل 3 ماه گذشته، گواهی تحصیل یا گواهی درخواست پناهندگی با تاریخی بیش از 3 ماه پیش. اگر کسی شما را نزد خود جا داده، او اقرارنامه‌ای شرافتی می‌نویسد با تاریخی که از آن زمان نزد او هستید، و رسیدهای اجاره یا قبض‌های به نام خودش را برای 3 ماه گذشته پیوست میکند. اگر پشت فرم وضعیت شما را در شمار موارد پوشش بی‌درنگ آورده، بهجای آن مدرک همان وضعیت را پیوست کنید. |
| VersoSi vous avez des enfants mineurs à votre charge : le formulaire S3705 | فرزندان زیر سن قانونی که تحت تکفل شما هستند. | فرم S3705 («Demande de rattachement des enfants mineurs à l'un ou aux deux parents assurés») را پر کنید و همراه این فرم بفرستید؛ میتوانید آن را از ameli.fr بگیرید یا از صندوق‌تان بخواهید. پناه‌جویان گواهی درخواست پناهندگی را که نام فرزندان زیر سن قانونی‌شان در آن آمده پیوست میکنند. |
| VersoPour le versement de vos prestations : votre relevé d'identité bancaire (n° IBAN) | حساب بانکی‌ای که صندوق بازپرداخت‌ها را به آن واریز میکند. | اطلاعات بانکی (relevé d'identité bancaire، RIB) را که IBAN شما را نشان می‌دهد پیوست کنید. |
اصطلاحات کلیدی
| اصطلاح روی فرم | معنی |
|---|---|
| Assurance maladie | بیمه درمانی همگانی: بخشی از تأمین اجتماعی فرانسه که هزینه‌های درمانی را بازپرداخت میکند. وب‌سایت آن ameli.fr است. |
| Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) | صندوق محلی بیمه درمانی در نظام عمومی. فرم را به CPAM محل سکونتتان می‌فرستید. |
| Protection universelle maladie (PUMa) | حمایت درمانی همگانی: پوشش هزینه‌های درمانی برای هر کسی که در فرانسه کار میکند یا به‌طور پایدار و قانونی در آنجا زندگی میکند. |
| Résider en France de manière stable et régulière | زندگی در فرانسه به‌طور ماندگار (بدون کار معمولاً بیش از 3 ماه، و دست‌کم 6 ماه در سال برای حفظ حقوق) و قانونی (با اجازه‌ی اقامت اگر تابعیت شما آن را لازم دارد). |
| Numéro de sécurité sociale | شمارهی شخصی تأمین اجتماعی فرانسوی شما: 13 رقم و یک کلید 2 رقمی. به آن NIR هم می‌گویند. |
| Nom d'usage | نام خانوادگی‌ای که در کنار نام هنگام تولد در زندگی روزمره به کار می‌برید، مثلاً نام خانوادگی همسر. |
| N° d’allocataire (CAF) | شماره‌ای که صندوق کمک‌هزینه‌های خانوادگی (Caisse d’allocations familiales، CAF) به کسانی می‌دهد که به آن‌ها کمک‌هزینه میپردازد. |
| UE/EEE/Suisse | اتحادیهی اروپا، منطقهی اقتصادی اروپا و سوئیس. شهروندان این کشورها به اجازه‌ی اقامت نیاز ندارند؛ کارت شناسایی یا گذرنامه کافی است. |
| Élire domicile (attestation de domiciliation) | انتخاب نهادی مجاز برای دریافت نامه‌ها وقتی نشانی شخصی ندارید؛ این نهاد به شما گواهی اقامتگاه پستی می‌دهد. |
| Titre ou document de séjour | مدرکی که به شهروند کشوری بیرون از اتحادیهی اروپا، منطقهی اقتصادی اروپا و سوئیس اجازه می‌دهد در فرانسه بماند، مانند carte de séjour یا روادید اقامت بلندمدتی که حکم اجازه‌ی اقامت دارد. |
| Acte de naissance avec filiation | گواهی تولدی که نام پدر و مادرتان در آن آمده است. |
| Relevé d'identité bancaire (RIB) | مدرکی بانکی با نام صاحب حساب و IBAN. |
| Formulaire S1 « Inscription dans l'Etat de résidence » | فرمی اروپایی که وقتی کشور دیگری پوشش درمانی شما را میپردازد، مثلاً کشوری که مستمری‌تان را می‌دهد، شما را در کشور محل سکونت ثبت میکند. |
اشتباهات رایج
- ۱
درخواست زودهنگام بدون کار
بدون کار معمولاً بیش از 3 ماه اقامت پایدار در فرانسه لازم است. صبر کنید تا بتوانید آن را ثابت کنید، مگر اینکه پشت فرم وضعیت شما را در شمار موارد پوشش بی‌درنگ آورده باشد.
- ۲
استفاده از این فرم وقتی کشور دیگری پوشش‌تان می‌دهد
کارگران اعزامی و بازنشستگانی که تحت تأمین اجتماعی کشور دیگری‌اند این فرم را پر نمی‌کنند. آن‌ها به صندوق فرم S1 یا مدرکی معادل می‌دهند.
- ۳
نام‌ها با ترتیب نادرست
اول نام خانوادگی هنگام تولد، سپس نام مورد استفاده اگر هست، و بعد همه‌ی نام‌های کوچک را به ترتیب اسناد ثبت احوال و با املای گذرنامه بنویسید.
- ۴
مدارک اقامتی که 3 ماه را پوشش نمی‌دهند
یک قبض کافی نیست. مدارک پیاپی برای 3 ماه گذشته بفرستید، مثلاً رسیدهای اجاره یا قبض‌های انرژی، یا اقرارنامه‌ی میزبان‌تان همراه قبض‌های به نام او.
- ۵
نشانی ایمیل بریده‌شده
روی صفحه خانه‌ی ایمیل فقط حدود 10 نویسه جا دارد. نشانی کامل را با دست روی فرم چاپ‌شده بنویسید.
- ۶
فراموش کردن اطلاعات بانکی یا اجازه‌ی اقامت
صندوق به حساب شما پرداخت میکند، پس RIB با IBAN پیوست کنید. اگر شهروند اتحادیهی اروپا، منطقهی اقتصادی اروپا یا سوئیس نیستید، کپی یک اجازه یا مدرک اقامت معتبر را هم پیوست کنید.
- ۷
نوشتن فرزندان در این فرم
فرزندان زیر سن قانونی در فرم S3705 می‌آیند که همراه فرم شما فرستاده میشود.
- ۸
اطلاع ندادن تغییر
با امضا متعهد می‌شوید تغییرات بخش A و رفتن به خارج را فوراً به صندوق اطلاع دهید. نشانی‌تان را نزد صندوق به‌روز نگه دارید.
پرسش‌ها و پاسخ‌ها
فرم S1106 چیست؟
نام رایج Cerfa 15763*02 (S 1106a) یعنی «Demande d'ouverture des droits à l'assurance maladie» است: درخواست گشودن حقوق شما در بیمه درمانی همگانی فرانسه، وقتی هنوز به هیچ نظام تأمین اجتماعی فرانسه وابسته نیستید.
S1106 را به کجا بفرستم؟
به صندوق بیمه درمانی محل سکونتتان: CPAM برای نظام عمومی یا MSA برای نظام کشاورزی. نشانیها در ameli.fr و msa.fr آمده است. میتوانید آن را با پست بفرستید یا به CPAM تحویل دهید؛ مشاور فقط اگر تلفنی وقت بگیرید پروندهتان را همراه شما بررسی میکند.
آیا باید پیش از درخواست 3 ماه صبر کنم؟
اگر کار میکنید، نه: وقتی کار را شروع میکنید درخواست میدهید. اگر کار نمیکنید، معمولاً باید بیش از 3 ماه اقامت پایدار را ثابت کنید. پشت فرم استثناهایی را فهرست میکند، مثلاً پناهندگان به رسمیت شناختهشده و برخورداران از حمایت تکمیلی، بازگشتگان از داوطلبی بینالمللی، دریافتکنندگان کمکهزینهی خانوادگی، کمک مسکن، AAH، RSA، ASPA یا ASI، و اعضای خانوادهای که برای ماندن در فرانسه به فرد بیمهشده میپیوندند.
آیا گواهی تولد لازم است؟
فقط برای گرفتن شمارهی تأمین اجتماعی، اگر شمارهتان را نمیدانید و در خارج یا در والیس و فوتونا به دنیا آمدهاید. باید کپی کامل یا خلاصهای با نام والدین باشد و مثلاً با مهری خوانا تأیید شده باشد. صندوق به شما میگوید آیا ترجمه لازم است.
آیا بیمه درمانی فرانسه هزینه دارد؟
درخواست رایگان است. از برخی کسانی که فقط بر پایهی اقامت بیمه شدهاند ممکن است بعداً Urssaf حق بیمهای وابسته به درآمدشان بخواهد، و قانون تأمین مالی تأمین اجتماعی سال 2026 هم سهمی برای بیمهشدگان بدون کار پیشبینی کرده که مبلغش را فرمانی تعیین میکند. برای قواعد جاری به صفحهی رسمی سر بزنید.
پس از فرستادن فرم چه میشود؟
صندوق پروندهی شما را بررسی میکند و ممکن است مدارک بیشتری بخواهد. سپس شمارهی تأمین اجتماعیتان را میگیرید، گاهی اول یک شمارهی موقت، و میتوانید حساب ameli خود را بسازید و از آنجا کارت Vitale (carte Vitale) را سفارش دهید. فرم زمانی برای رسیدگی ذکر نمیکند.
شهروند اتحادیهی اروپا هستم و کار نمیکنم. آیا فرم درست همین است؟
فرم خانهای برای شهروندان اتحادیهی اروپا، منطقهی اقتصادی اروپا و سوئیس دارد. مشاوران Assurance Maladie اروپاییان بدون کار را هم به درخواست آنلاین در inactif-europeen.ameli.fr راهنمایی میکنند که مرکزی ویژه (CREIC) به آن رسیدگی میکند. اگر کشور اروپایی دیگری مستمری یا پوشش درمانی شما را میپردازد، بهجای آن فرم S1 لازم دارید.
آیا میتوانم S1106 را آنلاین پر کنم؟
میتوانید PDF را روی صفحه پر کنید، اما سپس باید آن را چاپ کنید، با دست امضا کنید و همراه کپی مدارکتان برای صندوق بفرستید.
این فرم را به زبان خودتان پر کنید
فرم را در OtterFill بارگذاری کنید. هر پرسش را به زبان شما توضیح می‌دهد، پاسخ‌ها را از مدارک شما از پیش پر میکند و پیش از ارسال، فرم را بررسی میکند.
این راهنما یک فرم را توضیح می‌دهد و مشاوره حقوقی، مالیاتی یا مهاجرتی نیست. فرم‌ها تغییر میکنند: پیش از ارسال، دستورالعمل رسمی را بررسی کنید.